Рак шейки матки

Рекомендован тщательный сбор анамнеза заболевания для выявления факторов, влияющих на лечебную тактику. Преинвазивный РШМ и дисплазия диагностируются исключительно морфологически и не имеют клинических признаков.

Ранние клинические симптомы рака шейки матки:

• водянистые обильные бели;
• «контактные» кровянистые выделения;
• появление ациклических менструаций (у женщин репродуктивного возраста), постоянных или периодических (в постменопаузальном периоде).

При распространенной злокачественной опухоли пациентки жалуются на дизурию (нарушение мочеиспускательного процесса) и трудности в процессе дефекации. Мутные выделения, имеющие неприятный запах, характерны для присоединения бактериальной инфекции. Запущенные случаи сопровождаются образованием мочепузырно- и ректовагинальных свищей. Наблюдается метастатическое изменение подключичных и паховых лимфоузлов, а также отечность нижних конечностей.

Повышение температуры тела без видимых причин – характерный признак прогрессирующей опухоли. Лихорадка свидетельствует о том, что организм усиленно борется с атипичными клетками и вырабатывает особые пирогенные вещества.

Злокачественные новообразования, склонные к активному росту, требуют усиленного поступления питательных веществ. Поэтому по мере увеличения опухоли в объеме организм постепенно истощается, исчезает подкожная жировая клетчатка, развивается кахексия, что особенно заметно на последних стадиях рака шейки матки.

Опасность онкологии заключается в ее бессимптомном течении на ранних этапах, что затрудняет своевременное обнаружение аномальных клеток. Как правило, жалобы появляются уже в момент формирования метастазов, что сказывается на самочувствии женщины и становится поводом для обращения к гинекологу.

Рак шейки матки у женщин длительное время может протекать бессимптомно или маскироваться под острые формы инфекций мочеполового тракта. Если нетипичные влагалищные выделения рассматриваются как первые признаки рака шейки матки, то боли уже сигнализируют о распространении патологического процесса.

Их характер и точное место локализации могут варьироваться. Чаще всего пациентки жалуются на болезненные ощущения в:

• крестце;
• пояснице;
• бедрах;
• прямой кишке;
• нижней части живота.

Болезненность на поздних стадиях развивается как следствие поражения лимфатических узлов и формирование инфильтрата – очагов скопления атипичных клеток в мягких тканях. В результате сдавливаются нервные окончания, что и приводит к развитию неприятных ощущений.

Интенсивность симптоматики напрямую зависит от объема поражения. Так, если затронуто небольшое количество лимфоузлов, боли слабые, эпизодические, ноющие или тянущие. В случаях, когда образуются метастазы, самочувствие меняется. Боли становятся резкими, острыми, практически не затихающими.

Дискомфорт внизу живота и иррадиация болей в прямую кишку свидетельствуют о сдавливании мочевого пузыря. Такое возможно на запущенных стадиях, когда первичная опухоль достигает крупных размеров, а вторичные очаги поражают смежные или отдаленные органы. В этой ситуации не исключены и другие симптомы: учащенное мочеиспускание и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Острые боли в нижних отделах кишечника сигнализируют о грозном осложнении – прорастании онкологии шейки матки в прямую кишку. Это состояние чревато формированием свищей – полых каналов, соединяющих полость ЖКТ и окружающие ткани. Поврежденный участок становится благоприятной средой для размножения патогенной флоры, что приводит к вторичному инфицированию с нагноением и частыми кровотечениями.

Установлено, что необходимым условием для развития предраковых изменений в шейке матки является ВПЧ (вирус папилломы человека) 16-го, 18-го и других онкогенных стереотипов. Белковые молекулы возбудителя провоцируют генные мутации в клетках ШМ, способствуют их озлокачествлению и повышают выживаемость опухолевых образований.

Причины развития рака шейки матки:

• ранняя половая жизнь – до 16-ти лет;
• рождение ребенка в раннем возрасте;
• беспорядочные половые связи;
• отказ от «барьерных» контрацептивов;
• злоупотребление табакокурением;
• иммуносупрессия (угнетение иммунитета);
• длительное употребление оральных контрацептивов.

Вопрос о влиянии половых инфекций, передающихся половым путем, дискутируется. Но поскольку ВПЧ передается преимущественно во время интимной близости, многие онкологи относят карциному шейки матки к инфекционным заболеваниям. У зараженных вирусом женщин вероятность появления опухоли возрастает в 200-300 раз. Раннее начало половой жизни как фактор риска связывают с незрелостью эпителия репродуктивных органов и его неспособностью противостоять канцерогенным агентам (в том числе папилломовирусу).

Установлено также, что симптомы и признаки РШМ развиваются на фоне активного курения. Табачный дым, содержащий большое количество канцерогенных веществ, снижает местный иммунитет, повышает риски заражения ВПЧ, ухудшает способность организма противостоять делению раковых клеток.  Отдельные исследования связывают развитие РШМ с хроническими воспалениями органов половой сферы и угнетением иммунной системы, что проявляется в бесконтрольном разрастании злокачественных новообразований.

Этиология заболевания не изучена полностью, однако факт, что патология является следствием предракового состояния, неоспорим. Иными словами, стремительный рост атипичных клеток стартует с морфологических изменений эпителиального слоя, выстилающего ШМ. Риски возрастают при интенсивной половой жизни, невылеченных инфекциях, травмах органа и перенесенных вмешательствах.

Также болезнь может быть спровоцирована избыточной активностью ВПЧ. Вирус, циркулирующий в организме, влияет на геном здоровых клеток. На фоне спонтанных поломок – мутаций – запускается бесконтрольное деление. В результате формируется злокачественное новообразование.

Пройти полную диагностику при подозрении на онкологическое заболевание органов репродукции на базе московского филиала клиники Hadassah можно всего за один день.

В клинике Hadassah в Москве работают российские и иностранные врачи по международным протоколам. Специалисты имеют право на использование незарегистрированных в РФ, но уже доказавших свою результативность лекарственных препаратов. Оптимальных результатов позволяет добиться комбинированный подход, предполагающий сочетание сразу нескольких методов. Характер терапии определяется тремя факторами: стадией болезни, размерами новообразования и наличием вторичных очагов. Врачи Hadassah Medical Moscow владеют всеми современными методиками и успешно сочетают химио- и лучевую терапию с операциями по иссечению пораженных тканей.

Хирургическое вмешательство

Своевременно проведенные операции при РШМ считаются одним из наиболее эффективных способов помощи. Хирургическое вмешательство способствует полному выздоровлению пациентки. В зависимости от стадии патологического процесса могут использоваться разные методики: как органосохраняющие, так и радикальные.

Локальное удаление атипичных клеток. Способ актуален на нулевом этапе, когда диагностируется не полноценная опухоль, а единичные раковые клетки. Хирург проводит конизацию ШМ, в ходе которой иссекается лоскут цервикального канала. Это малоинвазивная операция с быстрым периодом восстановления и максимально благоприятным прогнозом. Взятый в ходе процедуры биоматериал отправляется в лабораторию для изучения гистологической структуры.

Иссечение пораженного фрагмента шейки матки. Если опухоль не превышает 2 см в диаметре, а региональные лимфоузлы не вовлечены в патологический процесс, возможно удаление новообразования с сохранением репродуктивной функции. Хирург удаляет часть шейки, но не затрагивает матку и другие органы.

Женщина впоследствии может планировать беременность. Операция проводится разными способами, в том числе с доступом через влагалище или брюшную стенку. Чаще всего врачи выбирают лапароскопический метод, как наименее травматичный для пациентки.

Тотальное удаление матки. Радикальная гистерэктомия показана при крупных размерах новообразования, распространении рака на прилегающие органы, нарушении кровообращения и поражении лимфатических узлов. Подобное вмешательство требует тщательной подготовки и длительной реабилитации, однако в запущенных случаях только гистерэктомия обеспечивает защиту от рецидивов.

Объем вмешательства в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Врач изучает анамнез, проверяет отсутствие противопоказаний к операции, сообщает, какие исследования нужно пройти перед удалением новообразования. Как правило, это повторные УЗИ, МРТ, КТ, а также рутинные анализы крови и мочи для оценки общего состояния организма.

Лучевая терапия при раке шейки матки

В основе действия радиотерапии заложено влияние ионизирующей радиации на опухолевые фрагменты. Лучи действуют прицельно, беспрепятственно проникая сквозь оболочки и достигая конечной цели – ДНК. Структура генома атипичных клеток при облучении нарушается, утрачивается их способность к делению. Результатом становится замедление или прекращение активного роста новообразования.
Методика может использоваться самостоятельно, но чаще дополняет другие способы лечения. После хирургического иссечения новообразования облучение применяется для воздействия на вторичные очаги и для удаления остаточных фрагментов раковых клеток в зоне проведения операции. Также доказано, что лучевая терапия существенно усиливает действие цитостатиков и таргетных препаратов.

Проводится лучевая терапия двумя способами:

• Традиционная дистанционная терапия. Облучается преимущественно тазовый отдел, однако картограмма составляется индивидуально для каждой женщины.
• Прицельное внутреннее облучение. В этом случае используется влагалищный аппликатор.

Наилучших результатов можно добиться при сочетании обоих вариантов. На первом этапе применяется наружное облучение, а спустя 8-10 сеансов к нему присоединяется воздействие влагалищным аппликатором. Далее оба способа чередуются.

Химиотерапия

Как самостоятельная методика химиотерапия при раке шейки матки применяется в редких случаях, что связано с отсутствием гарантий полного выздоровления.

Консервативная терапия рекомендована:

• перед операцией, для уменьшения размера новообразования;
• после вмешательства, для защиты от рецидивов;
• при отдаленных метастазах, которые невозможно удалить хирургическим путем;
• при диагностировании неоперабельной опухоли, в качестве поддерживающей терапии.

Для борьбы с атипичными клетками используются две группы препаратов. Первая – цитостатики. Это классические медикаменты, влияющие на структуру клеточных оболочек. Под их воздействием значительно возрастает эластичность стенок. Клетки утрачивают способность делиться. В результате опухоль уменьшается в размерах или исчезает полностью.

Недостаток традиционных цитостатиков – тотальное действие на все клетки, отличающиеся быстрым размножением, в том числе на здоровые. Это означает, что часть нормально функционирующих клеток в результате терапии погибнет, что неизбежно спровоцирует побочные эффекты.

Основные нежелательные последствия химиотерапии:

• тошнота и рвота;
• слабость и апатия;
• бледность кожи;
• выпадение волос.

Для улучшения самочувствия пациента во время химиотерапии назначаются поддерживающие препараты. При прохождении первого курса, как правило, достаточно противорвотных средств.

Избежать побочных эффектов можно, если заменить классические цитостатики современными таргетными препаратами. Их особенность – прицельное действие именно на атипичные клетки. Здоровые ткани не затрагиваются, самочувствие пациента остается удовлетворительным.

Московский филиал госпиталя Hadassah имеет онкологическое отделение, где пациенты проходят лечение цитостатиками под динамическим врачебным мониторингом. Процедуры лучевой терапии проводятся при поддержке линейных ускорителей нового поколения TrueBeam. Они обеспечивают непрерывный визуальный контроль за сеансом, позволяя целенаправленно воздействовать на опухоль с учетом ее формы и размеров.

Превентивные меры сводятся к защите от основных провоцирующих факторов – ВПЧ и предраковых состояний, в том числе некоторых видов гиперплазии ШМ, а также к своевременной диагностике патологий. Основные рекомендации для защиты от рака шейки матки:

• плановые осмотры у гинеколога с кольпоскопией и сдачей мазка на онкоцитологию – не реже раза в год;
• своевременное лечение предраковых состояний: миомы матки, гиперплазии эндометрия, дисплазии ШМ;
• вакцинация против ВПЧ – инъекции рекомендованы неинфицированным пациенткам от 9 до 26 лет;
• барьерная защита от ВПЧ – использование презервативов при сексуальных контактах;
• восстановление при возможных травмах репродуктивных органов (после родов или абортов) под контролем специалистов;
• здоровый образ жизни с умеренной физической активностью и отказом от курения для поддержания нормального кровообращения в органах малого таза.

Особенное внимание своему здоровью необходимо уделять женщинам после лечения рака шейки матки. Даже после выздоровления невозможно исключить вторичный рост опухолевых клеток. Важно своевременно распознать рецидив болезни и принять меры для ликвидации новообразования.

Существует несколько классификаций заболевания, в которых учитываются гистологические признаки рака шейки матки и особенности распространения опухоли. В большинстве клинических случаев новообразование развивается из плоских эпителиальных клеток, расположенных на границе между влагалищем и цервикальным каналом. Такие опухоли получили название плоскоклеточных карцином и по гистологическим критериям образуют две группы:

• Ороговевающий рак – формирует злокачественные комплексы с признаками кератинизации клеток. Опухоль данного типа имеет относительно низкую активность деления и метастазирования.
• Неороговевающий рак – тканевые структуры не склонны к образованию роговых веществ, но отличаются высокой агрессивностью. Атипичные клетки быстро проникают в соседние структуры, разносятся по всему организму, формируя отдаленные раковые очаги. Этот тип РШМ встречается в 60-70 % случаев и представляет серьезную угрозу для женского здоровья.

По направлению роста опухоли бывают экзофитными, прорастающими с поверхности эктоцервикса вверх в виде бородавок, и эндофитными, напоминающими небольшие язвочки. Карциномы также могут происходить из железистых, базальных, лимфатических клеток – каждый тип обладает определенной степенью злокачественности. Отдельную группу составляют аденокарциномы, локализующиеся преимущественно в цервикальном канале.

Наиболее благоприятный прогноз выживаемости имеет высокодифференцированный рак ШМ. Опухоль этого типа состоит из клеток, которые по структуре наиболее близки к здоровым – они медленно делятся и поздно дают метастазы. При раннем обнаружении новообразования удается добиться долгосрочной ремиссии малоинвазивными способами.

Стадийность оценивают по размерам новообразования, степени поражения лимфатических узлов и наличию метастазов. Вывод делают по результатам гинекологического осмотра, пальпации, инструментальных обследований, диагностического выскабливания, изучения мазков.

Выделяют пять стадий рака шейки матки:

• 0 – на поверхности ШМ обнаружены аномальные клетки, не оформленные в опухоль.
• I – новообразование ограничено шейкой, но может давать инвазии в тело матки на глубину не более 7 мм, а размеры опухоли не превышают 4 см.
• II – опухолевый процесс затрагивает тело матки, наблюдается поражение регионарных лимфоузлов.
• III – рак поражает нижнюю треть влагалища, стенки таза и мочеточники, что проявляется нарушением мочеиспускания.
• IV – патологические новообразования обнаруживаются за пределами тазовой области. Поражаются прямая кишка, слизистая оболочка мочевого пузыря, выявляются отдаленные раковые очаги по всему телу.

При метастазировании РШМ некоторые клетки отделяются от первичной опухоли и вместе с током лимфы и крови доставляются в другие органы. Некоторое время образования могут находиться в пассивном состоянии, но при благоприятных условиях “пробуждаются” и начинают активно делиться.

Часто РШМ метастазирует в кости, легкие, кишечник и печень – в зависимости от локализации вторичного очага появляются симптомы сопутствующих нарушений. К примеру, при поражении печени кожа становится желтушной, беспокоят боли в правом подреберье. Если рак распространяется на легочную ткань, женщина жалуется на одышку, нехватку воздуха, упорный кашель.

Этап, на котором диагностирована болезнь, напрямую влияет на прогноз при раке шейки матки. Шансы на выздоровление или ремиссию выше, если патология обнаружена на ранних этапах. При формировании метастазов эффективность всех методов терапии существенно снижается.

Сколько живут с раком шейки матки, интересует всех пациенток, которым поставлен тревожный диагноз, а также их родственников. Онкологи оперируют термином “пятилетняя выживаемость” – процентный показатель зависит от того, на какой стадии был обнаружен РШМ:

• I ст. – 92 %;
• II ст. – 90-75 %;
• III ст. – 63-35 %;
• IV ст – 17-15 %.

На характер прогноза по раку шейки матки также оказывают влияние особенности онкопроцесса: размер первичного новообразования, глубина инвазии в ткани, гистотип, наличие метастазов в лимфоузлах. Как правило, благоприятным течением характеризуется РШМ, обнаруженный на I и II стадиях. При стадийности III и IV прогноз будет скорее неблагоприятным. Но методы лечения новообразований женской половой сферы постоянно совершенствуются, что дает шансы на достижение более стойкой ремиссии на любых стадиях онкологии.

Поскольку раннее обнаружение опухолей ШМ выступает залогом успешного лечения, особое значение приобретает профилактика онкологии. Первичные профилактические мероприятия заключаются в устранении факторов риска – раннего начала половой жизни, незащищенного секса, бесконтрольного приема оральных контрацептивов.

К методам вторичной профилактики относят регулярные медосмотры со взятием мазков на цитологию – посещать гинеколога следует каждый год. Женщинам старше 30 лет рекомендуется дополнительно проходить диагностику на ДНК папилломавируса. При дисплазии шейки матки врач может предложить конизацию – иссечение патологического участка, что предупредит дальнейшее деление раковых клеток.

Опытные онкологи высшей категории московского филиала израильской клиники Hadassah занимаются лечением заболевания рак шейки матки не только у московских пациентов, но и жителей других регионов: Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Екатеринбурга, Краснодара, Новосибирска и других.

1. Швабо Ю. В., Здрок В. С., Василевская О. И. РОЛЬ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ // FORCIPE. 2020. № S. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-etiologicheskih-faktorov-v-razvitii-raka-sheyki-matki (дата обращения: 27.09.2022).
2. Фоменко Ю. М., Сапар Б. А., Кадыр Д. С. Современная терапия рака шейки матки // Медицина и экология. 2018. № 3 (88). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennaya-terapiya-raka-sheyki-matki (дата обращения: 27.09.2022).
3. Озодова Ш. Ш. Гистологическая характеристика рака шейки матки // FORCIPE. 2019. Приложение. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gistologicheskaya-harakteristika-raka-sheyki-matki (дата обращения: 27.09.2022).
4. Ашрафян Л. А., Оводенко Д. Л. Основные трудности скрининга рака шейки матки // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2018. № 1 (19). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osnovnye-trudnosti-skrininga-raka-sheyki-matki (дата обращения: 27.09.2022).
5. Здрок В. С., Швабо Ю. В. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ // FORCIPE. 2021. № 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lecheie-zhenschin-s-diagnostirovannym-rakom-sheyki-matki (дата обращения: 27.09.2022).
6. Букуев Н. М., Султангазиева Б. Б., Макимбетов Э. К. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СТАДИЙ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. 2021. № 4-2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/dinamika-klinicheskih-stadiy-pri-rake-sheyki-matki (дата обращения: 27.09.2022).
7. И. В. Берлев, А. Ф. Урманчеева. Рак шейки матки // Санкт-Петербург: ЭкоВектор, 2018. – 437 с.
8. Клинические рекомендации. Рак шейки матки // Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы. 2020. – 66 с.
9. Рак шейки матки. Карманный справочник // Европейское Общество Онкогинекологов (ESGO), 2018 г.