Рак почки

Т – первичная опухоль
Тх – нельзя оценить первичную опухоль
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль < 7 см в наибольшем измерении Т1а – опухоль ≤ 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т1b – опухоль > 4, но ≤ 7 см в наибольшем измерении
Т2 – опухоль > 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
Т2a – опухоль > 7, но ≤ 10 см в наибольшем измерении
Т2b – опухоль > 10 см, ограниченная почкой
Т3 – опухоль распространяется в крупные вены или паранефральную клетчатку,
но не прорастает надпочечник и не выходит за пределы фасции Герота
Т3a – опухоль распространяется на почечную вену или ее
сегментарные ветви или прорастает паранефральную клетчатку, клетчатку почечного синуса, но не выходит за пределы фасции Герота*
Т3b – опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену (НПВ) до уровня ниже диафрагмы
Т3c – опухоль макроскопически распространяется на НПВ выше уровня диафрагмы
или прорастает стенку НПВ
Т4 – инвазия опухоли за пределы фасции Герота

N – регионарные лимфатические узлы
Nх – нельзя оценить регионарные лимфатические узлы
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах

М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы

Многие образования почки остаются бессимптомными вплоть до поздних стадий заболевания. На сегодняшний день большинство случаев рака почки обнаруживаются случайно при амбулаторном УЗИ органов брюшной полости, как в рамках диспансерного наблюдения, так и по поводу различных неспецифических симптомов или других заболеваний органов брюшной полости.

Согласно данным исследований, рак почки случайно выявляется в 60% случаев. При первой стадии (размеры опухоли до 7см.) симптомы отсутствуют у 87% пациентов, а при стадиях III-IV (распространение за пределы почки) — у 36% пациентов. Классическая триада (боль в боку, примесь крови в моче и пальпируемое образование в брюшной полости) встречается редко (6-10%) и обычно связана с агрессивным гистологическим типом, поздней стадией заболевания и неблагоприятным прогнозом.

У некоторых пациентов могут определяться симптомы, вызванные метастазами, включая боль в костях (при метастазах в кости) или постоянный кашель (при метастазах в лёгкие).

Физикальное обследование
Роль физикального обследования в диагностике рака почки ограничена. Однако, наличие следующих симптомов может служить показанием к проведению дополнительной инструментальной диагностики:
• пальпируемое образование в брюшной полости;
• пальпируемые шейные лимфатические узлы;
• неисчезающее варикоцеле, двусторонний отек нижних конечностей, что может указывать на вовлечение магистральных сосудов

Инструментальные методы исследования
Большую часть опухолей почки обнаруживают случайно при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) по различным причинам. В результате инструментальной диагностики образования почки классифицируются как солидные и кистозные.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Для солидных образований почки важнейшим дифференциально-диагностическим критерием злокачественности является наличие контрастного усиления – способность опухолевой ткани активно накапливать контрастный препарат. При КТ контрастное усиление новообразования определяется путем сравнения показателей по шкале Хаунсфилда (в единицах шкалы HU) до и после введения контраста. Изменение контрастности на 15 HU и более оценивается как контрастное усиление, что говорит о высокой вероятности злокачественного роста (89%).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ является сопоставимой по информативности альтернативой МСКТ и рекомендуется пациентам с аллергией на йодсодержащее контрастное вещество и беременным. Метод позволяет оценить динамическое накопление контраста без лучевой нагрузки. МРТ — один из основных методов диагностики сложных кистозных опухолей почки (класс IIF-III по Bosniak).

МСКТ органов грудной клетки
Для стадирования заболевания с целью исключения или подтверждения метастатического поражения легких, показано проведение МСКТ органов грудной клетки. Для расчета риска метастазов в легкие предложено использовать номограммы, включающие размер, клиническую стадию и наличие системных симптомов. Согласно номограммам, разработанным на основе анализа больших ретроспективных баз данных, МСКТ легких можно не выполнять у пациентов с размером опухоли до 4см. из-за низкой частоты метастазов в легкие (менее 1%).

Исследование костей скелета
Кости скелета являются одним из возможных мест метастазирования рака почки. При наличии специфических симптомов врач онкоуролог может рекомендовать дополнительное исследование костей скелета – остеосцинтиграфию или ПЭТ-КТ.

МРТ головного мозга
При агрессивных формах рака почки, бессимптомные метастазы в головном мозге встречаются у 4,3% пациентов, включая множественные в 39% случаев. В зависимости от стадии заболевания и распространенности опухолевого процесса, с целью исключения метастазов в головной мозг, может потребоваться проведение МРТ головного мозга.

Скрининг – т.е. обязательное поголовное обследование населения с целью снижения смертности, сталкивается с рядом проблем, включая относительно низкую встречаемость заболевания, риск получения ложноположительных результатов и избыточной диагностики медленно растущих образований. На сегодняшний день не существует конкретных доказательств в поддержку первичного скрининга в общей популяции. Однако, генетический скрининг может быть рекомендован для подгрупп пациентов с отягощенным семейным анамнезом.

Анализы крови и мочи
Скрининг с помощью тест-полосок для анализа мочи не приемлем из-за низкой чувствительности и специфичности. К тому же, на данный момент не существует клинически валидированных биомаркеров мочи или крови.

МСКТ
Использование компьютерной томографии (КТ) в качестве скринингового инструмента не рекомендуется из-за высокой стоимости и лучевой нагрузки.

УЗИ
Ультразвуковое исследование обладает приемлемыми показателями информативности и безопасности, хотя эти показатели могут варьироваться в зависимости от размера образования и квалификации оператора.

От 5 до 8% случаев рака почки имеют наследственный характер; на сегодняшний день известно о 10 наследственных синдромах, связанных со специфическими мутациями, гистологическим типом и сопутствующими заболеваниями. Наследственный рак почки обычно можно подозревать по семейному анамнезу, возрасту при диагностике и наличию других образований, характерных для соответствующего синдрома. Медиана возраста при диагностике наследственного ПКР составляет 37 лет; 70% опухолей выявляются в возрасте до 46 лет.

Для оценки риска злокачественного перерождения кисты почки обычно использую классификацию по системе Bosniak. Эта классификация основана на характеристиках, определяемых при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), и предлагает рекомендуемый план лечения для каждого из типов.

Классификация кист почки по Bosniak

Bosniak I
Простые доброкачественные кисты типа Bosniak I характеризуются тонкой стенкой без перегородок, кальцификатов или солидных включений. Плотность таких кист сопоставима с плотностью воды, и они не накапливают контрастное вещество. Этот тип кист обычно считается доброкачественным.

Bosniak II
Кисты типа Bosniak II также являются доброкачественными и могут содержать несколько тонкостенных перегородок. В стенках или перегородках могут присутствовать мелкие кальцификаты. Образования с однородным содержимым размером менее 3см. с четкими границами, не накапливающие контраст, также относятся к этому типу.

Bosniak IIF
Кисты типа Bosniak IIF могут содержать большее количество тонкостенных перегородок и накапливать контраст. Так же возможно незначительное утолщение перегородок или стенок. В эту категорию также включаются полностью интрапаренхиматозные образования почки, не накапливающие контраст, с высоким значением коэффициента поглощения, размером 3 см и более. Менее 5% стабильных кист типа IIF имеют злокачественную природу, при этом около 12% кист класса IIF переходят в тип III/IV.

Bosniak III
Кисты типа Bosniak III представляют собой неопределенные кистозные образования с неровными утолщенными стенками или перегородками, которые накапливают контраст. Больше 50% образований этого типа могут иметь злокачественный характер, поэтому они обычно требуют хирургического вмешательства или активного наблюдения.

Bosniak IV
Кисты типа Bosniak IV имеют явный злокачественный характер с мягкотканным компонентом, накапливающим контраст. Этот тип образований требует особого внимания и обычно подразумевает необходимость хирургического лечения.

Биопсия почки является важным диагностическим инструментом, однако в ряде случаев ее применение ограничено. Современные методы визуализации позволяют диагностировать злокачественные новообразования почек (с вероятностью 89%) без необходимости проведения биопсии. В частности, пациентам с образованиями в почках, которые накапливают контрастное вещество и требуют хирургического лечения, биопсия не показана и рутинно не выполняется.

В контексте кистозных образований почки, толстоигольная биопсия демонстрирует низкую диагностическую ценность и не рекомендуется в качестве основного метода исследования. Однако, в ряде случаев она может быть полезна, когда в кистах присутствует солидный компонент, как в случае с кистами класса IV по Bosniak. В этих ситуациях биопсия может быть целесообразной, однако процент ложноотрицательных результатов достигает 22,6%.

Генетическое обследование играет важную роль в диагностике новообразований почек. Наследственные или спонтанные моногенные герминальные мутации могут быть связаны с развитием кистозных образований. Встречаемость наследственных форм этого заболевания составляет 5-8%, однако актуальные показатели могут быть выше, так как в некоторых исследованиях у большинства пациентов обнаруживаются герминальные мутации.

Генетическая диагностика рекомендуется пациентам моложе 46 лет, имеющим двусторонние или многофокусные образования в почках, а также тем, у кого есть родственники по первой или второй линии с диагнозом почечных кистозных образований. Это также включает пациентов с близким родственником, у которого обнаружен известный патогенный вариант, или с гистологическими характеристиками, указывающими на наследственную форму заболевания.

У пациентов с локализованным раком почки, оперативное удаление опухоли является радикальным методом лечения, который в подавляющем большинстве случаев не требует дополнительной химиотерапии и лучевой терапии.
Принципиально оперативное лечение делится на органосохраняющее (удаление опухоли с сохранением почки) и органоуносящее (удаление опухоли с почкой).
При выборе метода оперативного лечения резекция почки (удаление опухоли с сохранением почки) является предпочтительным методом выбора. При сравнении с радикальной нефрэктомией (удаление опухоли с почкой), резекция почки демонстрирует сопоставимые онкологические результаты с лучшей суммарной почечной функцией.
Даже у пациентов с большими опухолями (≥7 см), резекция почки показывает сопоставимые онкологические результаты. Однако стоит отметить, что частота послеоперационных осложнений может быть выше после резекции почки.

Говоря о методе доступа (открытый и лапароскопический), в исследовании, основанном на национальной базе данных, было проведено сравнение общей выживаемости у пациентов, которым была выполнена открытая радикальная нефрэктомия, и тех, у кого была выполнена малоинвазивная радикальная нефрэктомия (лапароскопическая или робот-ассистированная). В этом исследовании было обнаружено, что во второй группе пациентов было преимущество в общей выживаемости, более короткой длительности госпитализации, меньшей частоте повторной госпитализации, а также более низкой 30- и 90-дневной летальности. Согласно результатам систематического обзора, лапароскопическая радикальная нефрэктомия имеет более низкую травматичность по сравнению с открытой.

В клинике Hadassah в лечении каждого пациента всегда участвует команда специалистов. Каждый пациент обсуждается на онкологическом консилиуме с привлечением хирургов, химиотерапевтов, лучевых терапевтов и международных специалистов. В случае, когда пациенту показано оперативное лечение, в планировании операции участвуют специалисты лучевой диагностики.

В основе прогноза стоит анатомия опухоли, её гистологическое строение и стадия заболевания. В анатомической системе TNM включаются такие параметры, как размер опухоли, наличие и уровень венозного тромба, прорастание в чашечно-лоханочную систему, паренефральный жир и синус, поражение надпочечника и лимфатических узлов, а также наличие отдаленных метастазов.
Что касается четвертой стадии заболевания, прогностические факторы включают в себя общее состояние пациента, местные симптомы, степень кахексии и выраженность анемии.
Результаты исследований показывают, что малоинвазивные методы оперативного лечения, включая лапароскопическую радикальную нефрэктомию, имеют преимущества перед открытой хирургией в отношении выживаемости, длительности госпитализации, потребности в обезболивающих препаратах и кровопотере.

В большинстве случаев, при удалении злокачественных кистозных образований, выявляется светлоклеточная карцинома почки, и более чем у 80% пациентов устанавливается стадия T1. При этом пятилетняя канцер-специфическая выживаемость составляет 98%.

1. Chung A, Raman SS / Radiologist’s Disease: Imaging for Renal Cancer // Urol Clin North Am. -2023; 50(2):161-180.

2. Wood AM, Benidir T, Campbell RA et.al. / Long-Term Renal Function Following Renal Cancer Surgery: Historical Perspectives, Current Status, and Future Considerations // Urol Clin North Am. -2023; -50(2):239-259.

3. Renal Cell Cancer Treatment (PDQ): Health Professional Version. PDQ Adult Treatment Editorial Board. In: PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); -2024 PMID: 26389256

4. Zhang X, Bolck HA, Rupp NJ / Genomic alterations and diagnosis of renal cancer // Moch H.Virchows Arch. -2024; -484(2):323-337

5. Rouprêt M, Seisen T, Birtle AJ / European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: 2023 Update // Eur Urol. -2023; -84(1):49-64

6. Rizzo M, Caliò A, Brunelli M / Clinico-pathological implications of the 2022 WHO Renal Cell Carcinoma classification // Cancer Treat Rev. -2023; -116:102558

7. Cotta BH, Choueiri TK, Cieslik M / Current Landscape of Genomic Biomarkers in Clear Cell Renal Cell Carcinoma // Eur Urol. -2023; -84(2):166-175

8. Chen YW, Wang L, Panian J / Treatment Landscape of Renal Cell Carcinoma // Curr Treat Options Oncol. -2023 Dec;4(12):1889-1916

9. Mohanty SK, Lobo A, Cheng L / The 2022 revision of the World Health Organization classification of tumors of the urinary system and male genital organs: advances and challenges // Hum Pathol. -2023; -136:123-143

10. Alrumayyan M, Raveendran L, Lawson KA / Cystic Renal Masses: Old and New Paradigms // Urol Clin North Am. -2023; -50(2):227-238