Рак мочевого пузыря

Принципиально опухоли мочевого пузыря делятся на поверхностные, то есть мышечно-неинвазивные, и инвазивные — которые прорастают толщу стенки мочевого пузыря.
Примерно в 75% случаев встречается мышечно-неинвазивные, т.е. поверхностные опухоли.

Вторым принципиальным различием поверхностных опухолей является их клеточное строение. На сегодняшний день современная онкоурология умеет прогнозировать возможное течение опухолевого процесса в зависимости от строение опухолевой клетки. Опухоль с низкой степенью злокачественности маркируется как «G1» или «low grade», а опухоль агрессивного течения, как «G3» или «high grade». Существует ещё опухоль «in situ» или карцинома in situ, т.е. стелящаяся опухоль, которая имеет агрессивный характер течения и выделяется гистологами отдельным термином.

Отдельным заболеванием, характеризующимся достаточно агрессивным течением, является инвазивный рак мочевого пузыря, подразумевающий поражение мышечного слоя стенки мочевого пузыря.

Гематурия (примесь крови в моче) – является наиболее часто встречающимся симптомом как у женщин, так и у мужчин. Было обнаружено, что визуально заметная гематурия связана с более высокой стадией заболевания по сравнению с невидимой гематурией (т.е. наличие единичных эритроцитов в общеклиническом анализе мочи). Признаки карциномы in situ (т.е. стелящейся опухоли) могут быть заподозрены у пациентов с симптомами нижних мочевых путей (частое мочеиспускание, резкие позывы к мочеиспусканию, ночные походы в туалет, недержание мочи при резких позывах).

При подозрении на рак мочевого пузыря, согласно международным протоколам, показано выполнение двух исследований: МСКТ (мультисприральной компьютерной томографии) органов брюшной полости с контрастом и цистоскопия (осмотр мочеиспускательного канала и мочевого пузыря видеокамерой).

Цистоскопия является ключевым методом диагностики рака мочевого пузыря – эндоскопический осмотр мочевого пузыря через мочеиспускательный канал. Существует принципиально два вида эндоскопов для проведения цистоскопии: ригидный цистоскоп (жесткий металлический инструмент, более подходящий для женщин, и гибкий инструмент, повторяющий сложную анатомию мужской уретры. Сегодня в клинике Хадасса в арсенале отделения урологии используются самые современные эндоскопы.

Разновидности цистосокпов:

Вид опухоли при цистоскопии:

Стандартная цистоскопия обычно выполняются при так называемом «белом» освещении. Однако, некоторые образования могут оставаться невидимыми при таком освещении, что привело к разработке новых методов визуализации опухоли.

Один из таких методов — это узкополосная визуализация (NBI). Исследования показали, что использование NBI при осмотре мочевого пузыря значительно увеличивает частоту выявления рака.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) может быть выполнено в дополнение к основному протоколу диагностики, поскольку обладает низкой информативностью к широкому спектру патологий мочевыводящих путей, в том числе опухолей мочевого пузыря.
Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ) является основным методом предоперационного обследования с целью оценки степени инвазии (прорастания) опухолью стенки мочевого пузыря.

Цитологический анализ мочи или цитология, используется для диагностики отслоившихся опухолевых клеток. Суть метода заключается в том, что собранную мочу в лабораторных условиях центрифугируют, после чего врач патоморфолог под микроскопом изучает клеточный осадок.

Этот метод имеет высокую чувствительность для опухолей G3/высокой степени злокачественности (84%), но чувствительность снижается для РМП G1/низкой степени злокачественности (16%). Чувствительность этого метода при диагностике карциномы in situ может варьироваться от 28 до 100%. Цитологическое исследование может быть полезным дополнением к цистоскопии при высокой степени злокачественности или при наличии карциномы in situ. Однако отрицательный результат анализа не гарантирует отсутствие опухоли.

Цитологическое исследование мочи:

Биопсия мочевого пузыря

С целью проведения первичной диагностики (гистологической верификации) рака мочевого пузыря проводится лечебно-диагностическая манипуляция – трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. Врач хирург, эндоскопически, через мочеиспускательный канал, в зависимости от размеров образования, полностью удаляет образование с частью стенки мочевого пузыря с целью дальнейшего стадирования опухолевого процесса и определения тактики лечения.

Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря стадии Ta, T1 играет важную роль. Стратегия операции состоит в правильной диагностики и полном удалении всех видимых образований. Этот тип операции очень важен для диагностики и лечения.

После трансуретральной резекции рака мочевого пузыря стадии Та, Т1 существует высокий риск оставшихся опухолевых образований, что может негативно сказаться на онкологическом прогнозе и подчеркивает важность эффективной первичной резекции. При неполной резекции, которая может произойти при обширных опухолях или интраоперационных осложнениях, пациентам требуется вторичная резекция, поэтому критически важно документировать полноту резекции при первой операции.

Согласно международным данным, у пациентов с раком мочевого пузыря стадии Ta/высокой степени злокачественности и T1, риск оставления опухоли при первичной трансуретральной резекции составляет 51%.

Именно поэтому, при получении результатов гистологического исследования после первичной ТУР мочевого пузыря, согласно международным протоколам рекомендовано проведение повторной трансуретральной резекция с целью улучшения безрецидивной выживаемости.

В ретроспективном анализе было показано, что повторная резекция, проведенная через 14-42 дня, улучшает безрецидивную выживаемость и общую выживаемость по сравнению с ее выполнением через 43-90 дней. Исходя из этих данных, в некоторых случаях через 2-6 недель после первичной резекции рекомендуется повторная трансуретральная резекция.

Морфологическое исследование образцов, полученных после трансуретральной резекции и биопсии, является ключевым этапом в диагностике и определении стратегии лечения рака мочевого пузыря. Строго рекомендуется налаживать тесное взаимодействие между урологом и специалистом по морфологии. В клинике Хадасса самая современная патоморфологическая лаборатория, которая позволяет максимально точно провести диагностику биопсийного материала и точно поставить диагноз.

После первичного ТУР мочевого пузыря, при диагностике прорастания опухоли в мышечный слой по данным гистологического исследования, речь идёт о мышечно-инвазивном характере роста мочевого пузыря, который всегда имеет агрессивный характер и требует комплексное активное лечение. В настоящий момент существуют два способа радикального лечения: оперативное лечение, которое заключается в полном удалении мочевого пузыря, или комбинированная химио-лучевая терапия. Сегодня клиника Хадасса предлагает своим пациентам все возможные методы лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

В современной онкологии существуют математические модели, которые были основаны и сформулированы на основе большого количества исследований и наблюдений в мире. Сегодня, на основе первичных гистологических данных, распространенности опухоли, ответа на первичную внутрипузырную химиотерапию или БЦЖ-терапию, онколог может предоставить дополнительные данные о возможном течении заболевания, в том числе прогнозы 5- и 10-летней выживаемости.»

Babjuk, M., et al. / European Association of Urology Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and Carcinoma in Situ) // Eur Urol. -2022. -81(75)

Willis, D.L., et al. / Clinical outcomes of cT1 micropapillary bladder cancer // J Urol. -2015. -193(1129)

Panebianco, V., et al. / Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Bladder Cancer: Development of VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting And Data System) // Eur Urol. -2018. -74(294)

Pastorello, R.G., et al. / Experience on the use of The Paris System for Reporting Urinary Cytopathology: review of the published literature // J Am Soc Cytopathol, -2021. -10(79).

Roupret, M., et al. / Reducing the Frequency of Follow-up Cystoscopy in Low-grade pTa Nonmuscle- invasive Bladder Cancer Using the ADXBLADDER Biomarker // Eur Urol Focus. -2022. -8(1643).

Valenberg, F., et al. / Validation of an mRNA-based Urine Test for the Detection of Bladder Cancer in Patients with Haematuria // Eur Urol Oncol. -2021. -4(93).

van der Aa, M.N., et al. / Cystoscopy revisited as the gold standard for detecting bladder cancer recurrence: diagnostic review bias in the randomized, prospective CEFUB trial // J Urol. -2010. -183(76).

Berajoui, M.B., et al. / A Prospective Randomized Controlled Trial of Irrigation “Bag Squeeze” to Manage Pain for Patients Undergoing Flexible Cystoscopy // J Urol. -2020. -204(1012).

Yanagisawa, T., et al. / En Bloc Resection for Bladder Tumors: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Its Differential Effect on Safety, Recurrence and Histopathology // J Urol. -2022. -207(754).

Li, M., et al. / Continuous bladder irrigation after transurethral resection of non-muscle invasive bladder cancer for prevention of tumour recurrence: a systematic review // ANZ J Surg. -2021. -91(2592)