Рак пищевода

Основным симптомом рака пищевода можно назвать дисфагию – сложность в проглатывании твердой пищи. С течением времени ситуация усугубляется настолько, что человек не в состоянии глотать даже жидкую пищу. Мнимое облегчение (исчезновение дисфагии) связано с некрозом опухоли и носит временный характер.

Другая симптоматика, позволяющая заподозрить наличие патологического очага:

• боли в верхней части грудной клетке, загрудинное жжение;
• кашель (часто возникает при распространении опухоли на трахею и бронхи);
• обильное слюнотечение;
• рвота с фрагментами распадающейся опухоли;
• гнилостный запах изо рта;
• хриплый голос;
• быстрая утомляемость, выраженная слабость.

Признак последних стадий онкопроцесса – интенсивная боль в груди, функциональные нарушения прилегающих органов. Это может привести к необратимым процессам в организме, поэтому ранняя диагностика значительно облегчит лечение и улучшит прогноз заболевания.

Первопричина злокачественного новообразования пищевода до сих пор не изучена. Существует ряд факторов, провоцирующих развитие онкологии:

• Отягощенная наследственность.
• Перенесенные травмы органа (например, глотание твердой пищи).
• Ожоги пищевода.
• Злоупотребление алкогольными напитками.
• Табакокурение.
• Неправильный рацион питания – обилие острого маринада, консервации, минимум свежих фруктов и овощей.
• Авитаминозы – нехватка витаминов различных групп.
• Лишний вес.
• Гастроэзофагеальная болезнь – заброс содержимого желудка в пищевод.
• Заболевания, составляющие группу риска: хронический эзофагит, пищевод Баррета, стриктуры пищевода, ахалазия кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Прогноз патологического состояния зависит от степени распространения и дифференцировки новообразования, а также от наличия хронической патологии у пациента.

Точный объем исследований определяет лечащий врач. Пациенты Hadassah Medical Moscow имеют возможность пройти всю диагностическую программу для уточнения диагноза за один день.

По гистологическим особенностям выделяют три формы рака пищевода. Чаще диагностируются первые две.

• Карцинома – плоскоклеточная. Поражается верхний слой слизистой оболочки, выстилающей ЖКТ. Диагностируется у 98 % людей.
• Аденокарцинома – цилиндроклеточная. Поражается подслизистый слой, представленный железистыми клетками. Заболеваемость ниже, однако этот вид чаще дает осложнения. Аденокарцинома часто носит вторичный характер, развиваясь как осложнение болезней желудка.
• Саркома. Поражается соединительная ткань или глубокие слои мышечных волокон. Опухоль образуется редко, но считается одной из наиболее агрессивных.

Редко из-за низкой дифференциации невозможно достоверно определить вид патологии. Тогда специалисты ведут речь о недифференцированном типе.

В основу еще одного деления заложено точное место расположения образования. В зависимости от локализации атипичных фрагментов выделяют три формы патологии:

• Шейного отдела. На ее долю приходится 10 % всех случаев. Особенность – формирование метастазов в шейные лимфоузлы.
• Грудного отдела. Диагностируется в 60 % случаев. Метастазы, как правило, обнаруживаются в средостении. На поздних этапах в процесс включаются нижние дыхательные пути и печень.
• Брюшного отдела. Диагностируется в 30 % случаев. Ранние метастазы формируются в лимфоузлах под диафрагмой, поздние – в печени и костной ткани.

Следующая классификация – по морфологической структуре и вектору роста новообразования. По этому признаку выделяют три группы. Первая и наиболее часто встречающаяся – экзофитная. Доля случаев – 60 %. Характеризуется ростом атипичных клеток в просвет. Может провоцировать стеноз. Внутри вида выделяют четыре разновидности:

• мозговидная – мягкое разрастание слизистой;
• полипозная – образование в виде множественных узлов на четких ножках;
• грибовидная – образование правильной формы, напоминающее шляпочный гриб;
• узловая – опухоль без ножки.

Реже, в 30 % случаев, выявляется эндофитная форма. Отличается от экзофитной направлением роста не в свободное пространство, а в глубину тканей. Также сопровождается стенозом, но не исключены сильные спазмы. Возможны две вариации:

• язвенная – атипичные участки вытянутые, напоминающие языки;
• блюдцеобразная – новообразование в виде плоского кольца с высокими краями.

10 % от общего числа приходится на долю склерозирующей формы. Ее особенность – рост новообразования по кругу и стремительное сужение просвета.

Визуализируется патологический фрагмент как кольцо огрубевшей слизистой.

Важно. Классификация по направлению роста применима не всегда. У ряда пациентов одна вариация переходит в другую, меняя и осложняя симптоматику.

Раку пищевода по МКБ-10 присвоен код C15. Патология входит в единую группу заболеваний верхних отделов ЖКТ злокачественного характера. Более детальное кодирование связано с местом локализации новообразования – подкатегории с C15.0 по C15.5. Отдельно рассматриваются коды C15.8 – болезнь, выходящая за пределы структур, и C15.9 – патология неуточненной локализации.

Патология развивается постепенно, затрагивая все больше здоровых тканей. Выделяют несколько этапов – каждый со своими морфологическим признаками и клинической картиной. Чем больше объем атипичных тканей и шире распространение процесса, тем ярче выражены клинические проявления. При определении конкретной стадии заболевания по международной системе TNM в расчет берутся три ключевых критерия:

• Опухоль – Tumor. Оценивается возможность отследить ее первичные признаки, прорастают ли атипичные клетки в подслизистый или мышечный слои, затрагиваются ли соединительные ткани, прилегающие органы, кровеносные сосуды.
• Лимфоузлы – N – Nodus. Учитывается, поражены ли лимфатические узлы вблизи новообразования. Если да, то подсчитывается, какое их количество вовлечено в патологический процесс.
• Метастазы – M – Metastasis. Принимается во внимание наличие отдаленных вторичных повреждений. Если они присутствуют, оценивается их объем.

Условно, в зависимости от возможных комбинаций морфологических изменений, выделяют шесть стадий патологии.

• 0. Это ситуация с наиболее благоприятным прогнозом. Поражен исключительно слизистый слой. Лимфоузлы не затронуты. Метастазы не обнаруживаются.
• I. Атипичные фрагменты затрагивают подслизистый слой, но не обнаруживаются в мышечных волокнах. Лимфатические узлы либо не затрагиваются, либо поражается не более двух узлов. Метастазы отсутствуют.
• II. Вовлекаются мышечные волокна и рыхлая соединительная ткань. Насчитывается до двух лимфоузлов с патологическими изменениями. Метастазирования нет.
• III. Диагностируются те же изменения, что и на стадии II, но поражается до шести лимфатических узлов. Отдаленных очагов нет.
• IVA. Определяется любая форма поражения. Возможно распространение болезни на прочие органы, аорту, позвоночник. Поражается максимальное количество регионарных лимфоузлов – от семи и выше. Метастазирования нет.
• IVB. Характерны патологические изменения стадии IVA, но с формированием вторичных очагов.

Рак пищевода на ранних стадиях может никак себя не проявлять, но именно в этот период, когда нет метастазирования и не поражаются прилегающие лимфоузлы, он лучше всего поддается терапии.

Особенности метастазирования

Метастазирование, как правило, протекает двумя путями – гематогенным и лимфогенным. Имплантационное (в прилегающие структуры) при онкологическом процессе в верхних отделах ЖКТ практически не встречается.

Гематогенный путь предполагает распространение в печень и легкие. На долю этих структур суммарно приходится вплоть до 30 % случаев. Реже вторичные очаги формируются в костях и головном мозге. При гематогенном метастазировании возможны дополнительные симптомы, указывающие на место поражения:

• при метастазах в печени характерны острые боли в правом подреберье, желтушность кожи, примесь крови в кале, указывающая на внутреннее кровотечение;
• при поражении легких неизбежны приступы кашля, одышка, чувство сдавливания в груди;
• на патологии скелета указывают частые переломы;
• о поражении головного мозга сигнализируют головокружения, судороги, нарушения слуха или зрения.

Лимфогенное метастазирование протекает с поражением области средостения, надключичного пространства, околопищеводного слоя клетчатки. Симптоматика может быть выражена слабо.

Ключевой критерий, от которого зависит успех терапии и процент выживаемости, – стадия болезни. Иными словами, чем раньше обнаружены атипичные клетки, тем выше шансы на ремиссию. Наименее благоприятен прогноз для пациентов с большим количеством пораженных лимфатических узлов и вторичными очагами в разных органах или тканях.

Пессимистичный прогноз складывается и при отсутствии адекватной терапии. Продолжительность жизни для человека с ранними стадиями без терапии составляет 6-7 лет, с поздними – не более 6-7 месяцев.

Больной раком пищевода может выздороветь полностью при условии, что новообразование затронуло только стенку органа. Добиться положительных результатов позволяет комбинация химиотерапии и хирургического вмешательства. Использование лучевой терапии повышает эффективность лечения в среднем на 15 %.

Однако исключить повторный рост измененных клеток на том же или соседнем участке органа невозможно. Пациенту после выздоровления необходимы регулярные осмотры – не реже 1-2 раз в год. В течение первого года после вмешательства показана эндоскопия с биопсией один раз в квартал.

Если болезнь распространилась по всему организму, затронула лимфатическую систему и соединительные ткани, пациенту назначается паллиативная терапия. Аналогичной схемы придерживаются, если удаление образования невозможно из-за объема повреждения. Принимаемые препараты поддержат организм и восстановят нормальное пищеварение. В ряде случаев рекомендуется искусственное расширение просвета методами бужирования или стентирования.

Специфических превентивных мер не существует. Чтобы обезопасить себя от онкологических заболеваний органов ЖКТ рекомендуется:

• отказаться от курения и частого употребления алкоголя;
• не злоупотреблять пищей, которая способствует повреждению слизистых, – твердой, слишком горячей, острой;
• придерживаться рациона, богатого овощами и фруктами;
• избегать авитаминоза, корректируя меню или принимая комплексные добавки;
• поддерживать здоровый вес с ИМТ не более 25;
• своевременно и комплексно лечить патологии органов ЖКТ, уделяя особое внимание предраковым состояниям;
• при болях за грудиной, частой изжоге, отрыжке, затрудненном глотании сразу обращаться к терапевту или гастроэнтерологу для внепланового обследования.

Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на ЖКТ, имеющим в анамнезе эзофагит или грыжи, с диагностированными ахалазией или стриктурами, а также людям с генетической предрасположенностью рекомендовано регулярно, не реже раза в год, проходить скрининговое обследование, включающее эндоскопию, УЗИ и лабораторные анализы крови. Подобный подход обеспечит своевременное выявление онкологического процесса и повысит шансы на выздоровление или ремиссию, если диагноз подтвердится.

Опытные онкологи высшей категории московского филиала израильской клиники Hadassah занимаются лечением заболевания рак пищевода не только у московских пациентов, но и жителей других регионов: Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Екатеринбурга, Краснодара, Новосибирска и других.

1. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии // Рак пищевода и кардии. Клинические рекомендации. – 2021. – 70 с.
2. Урмонов У. Б. Современные аспекты лечения рака пищевода // Сибирский онкологический журнал. – 2019. – № 18 (4). – С. 78-84.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году // под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. – 2019. – 236 с.
4. Скворцов М. Б. Хирургия рака пищевода: уч. пособие для студентов, врачей-ординаторов и интернов // Иркутск, 2021. – 163 с.
5. Урмонов У. Б., Добродеев А. Ю., Афанасьев С. Г., Августинович А. В., Черемисина О. В. Современные аспекты лечения рака пищевода // Сибирский онкологический журнал. 2019. № 4.