Клещевой боррелиоз

Переносчиками болезни выступают иксодовые клещи, которые повсеместно обитают на территории РФ и проявляют максимальную активность в мае-июне. Они заражаются возбудителем при укусе крупного рогатого скота и других животных, выступающих основными хозяевами боррелий. В организме насекомого инфекция живет длительное время и может передаваться самкой потомству.

Человек заражается боррелиозом при укусе клеща. Бактерии проникают в кровоток вместе со слюной паразита, которая обильно выделяется в момент его прикрепления к коже. Помимо основного пути передачи, описаны случаи внутриутробного заражения плода от больной матери. В такой ситуации возбудители передаются через плаценту.

Инкубационный период боррелиоза варьирует в широком диапазоне от 24 часов до 6 месяцев. У большинства пациентов он составляет около 2 недель. Патологическое действие клещевых боррелий вызвано как местными реакциями в области укуса насекомого, так и системными воздействиями, которые обусловлены токсическими липополисахаридами бактерий и образованием иммунных комплексов.

Патогенез имеет типичную стадийность развития. Сначала наблюдается локализованная инфекция, когда поражающее действие возбудителя боррелиоза реализуется в области входных ворот — клещевого укуса на коже. Далее происходит диссеминация инфекции с током крови и лимфы, а также через периферические нервы. На этом этапе патогены проникают через внутреннюю выстилку сосудов и гематоэнцефалический барьер, могут поражать различные внутренние органы. При прогрессировании патологии наблюдается персистенция возбудителей, что соответствует хронической инфекции. Живые боррелии встречаются в разных тканях организма, причем они могут длительное время никак себя не проявлять и активизироваться только при ухудшении общего состояния здоровья.

Инфекционная патология протекает по стандартному алгоритму, который включает 3 стадии, соответствующие особенностям патогенеза. I и II стадию условно объединяют в раннюю фазу инфекции, а III стадия представляет собой позднюю фазу болезни. Каждый из этапов Лайм-боррелиоза имеет особый симптомокомплекс. В отдельную категорию выделяют латентную форму, при которой отсутствуют клинические признаки, однако возбудитель находится в организме.

I стадия

На начальном этапе человек испытывает признаки общей интоксикации: возникают лихорадка, озноб, головные боли и ломота в теле. Реже наблюдаются першение в горле, сухой кашель и насморк. Возможны интенсивные мышечные боли и скованность мускулатуры шеи. Симптомы напоминают грипп и прочие респираторные инфекции.

Патогномоничным признаком боррелиоза является мигрирующая кольцевидная эритема (МЭ), которая манифестирует в месте укуса клеща. Сначала появляется красное пятно, которое в течение нескольких дней увеличивается в размерах. Его края остаются ярко-красными и слегка припухлыми, а центр бледнеет, из-за чего покраснение имеет вид кольца. Состояние сопровождается увеличением лимфатических узлов, которые расположены недалеко от укуса. МЭ имеет диаметр до 20 см, в редких случаях она достигает размеров 50-60 см. Покраснения чаще всего расположены на ногах, в подмышечных и паховых областях. Если было несколько укусов клещей, может возникать соответствующее количество кольцевидных элементов. Эритема сохраняется в течение 2-3 недель, после чего исчезает через стадию остаточной пигментации и шелушения.

У 30 % пациентов симптоматика клещевого боррелиоза не сопровождается появлением МЭ. В таком случае на месте присасывания паразита формируется небольшой воспаленный участок. Изредка заболевание сопровождается доброкачественной лимфоплазией кожи, которую также называют лимфоцитомой. Она проявляется болезненными синюшно-красными узлами, которые в основном локализованы на лице, вокруг молочных желез, в области гениталий. Реактивная лимфопролиферация существует несколько месяцев и разрешается самопроизвольно.

Длительность I стадии составляет 3-30 дней. При своевременном начале лечения удается полностью убрать симптомы и исключить негативные отдаленные последствия. Если терапия не была проведена, болезнь переходит на II этап развития.

II стадия

Симптоматика второй стадии болезни встречается у 10-15 % пациентов. Этот этап протекает с вовлечением 3 систем организма: нервной, кардиоваскулярной, костно-суставной. В типичных случаях боррелиоз проявляется патологией одной из 3 вышеназванных систем, однако изредка развиваются сочетанные патологии.

При вовлечении в процесс нервной системы возникают такие симптомы боррелиоза:

1. Менингит и менингоэнцефалит. Инфекционное поражение мозга проявляется сильными головными болями, многократной рвотой, повышенной восприимчивостью к яркому свету и громким звукам. Характерна болезненность затылочных мышц, боли при движении глазами. Около трети пациентов жалуется на сонливость днем и постоянную бессонницу по ночам, ухудшение памяти, эмоциональную неустойчивость.
2. Невриты черепных нервов. Чаще всего при Лайм-боррелиозе поражаются лицевые нервы, что сопровождается онемением половины лица, опущением угла рта, нарушениями речи. Реже в процесс вовлекаются глазодвигательные, отводящие и зрительные нервы, что приводит к комплексным нарушениям работы зрительного анализатора.
3. Менингорадикулоневрит Баннварта. Это специфичное для клещевого боррелиоза заболевание, при котором у пациента сочетаются признаки менингита, поражения черепных нервов и корешков, отходящих от спинного мозга. Помимо типичных менингеальных знаков, развиваются интенсивные боли в области шеи и грудной клетки, парезы и параличи скелетной мускулатуры, нарушения координации движений и способности поддерживать равновесие.

Кардиоваскулярные патологии регистрируются у 10 % пациентов спустя 5-6 недель от начала инфекционного симптомокомплекса. Они представлены болями в левой половине грудной клетки, усиленным сердцебиением, ощущением замирания и перебоев в работе сердца. Также наблюдаются одышка и головокружение, вызванные недостаточностью кровообращения. В тяжелых случаях возможны перикардит, миокардит, дилатационная кардиомиопатия.

Для боррелиоза типично вовлечение костно-суставной системы. Лайм-артрит протекает с поражением крупных суставов организма по типу артралгии, рецидивирующего доброкачественного или хронического артрита. Эти формы могут переходить друг в друга или проявляться изолированно. Особенностью артрита является воспаление одного или двух крупных суставов, в отличие от ревматоидных заболеваний, которые первично поражают мелкие суставы и характеризуются симметричным воспалением. К дифференциальным признакам Лайм-артрита относят одинаковую интенсивность болевого синдрома и скованности, которая не зависит от времени суток и физической активности пациента. Симптоматика имеет волнообразное течение с периодами обострения, продолжающимися от нескольких дней до нескольких недель.

К более редким симптомам относят:

• красную сыпь на ладонях;
• высыпания в виде волдырей;
• доброкачественную лимфоцитому кожи;
• миозиты;
• генерализованную лимфаденопатию;
• гепатит;
• нефрит;
• бронхит;
• орхит у мужчин.

III стадия

Для заболевания характерен замедленный ответ иммунной системы и высокий риск развития аутоиммунных процессов. Эти факторы в сочетании с возможностью внутриклеточного расположения паразитов повышают риск хронизации инфекции.

Третья стадия развивается спустя 6-24 месяца после ликвидации острых симптомов заболевания. Для нее характерно поражение суставов по типу специфического Лайм-артрита, поражение кожи в виде хронического атрофического акродерматита Герксгеймера, поражение нервной системы — энцефалит или энцефаломиелит.

Наиболее опасными последствиями боррелиоза являются неврологические нарушения. Клинически они проявляются парезами и параличами конечностей, нечеткостью речи, расстройствами координации и движений, судорожными приступами. Серьезную угрозу представляют нарушения памяти и других интеллектуальных функций, расстройства сна, психические отклонения.

Системный клещевой боррелиоз достаточно часто встречается у детей и имеет нюансы по клиническому течению, которые важны для практикующих инфекционистов. Главными отличиями считаются высокая частота латентной инфекции и отсутствие мигрирующей эритемы, вследствие чего нападение клеща и начало заболевания часто остаются незамеченными. Родители обращаются к врачу при жалобах ребенка на боли в суставах и прочих проявлениях диссеминированной фазы инфекции.

Клинические наблюдения позволили выделить ряд особенностей симптоматики Лайм-боррелиоза в педиатрической практике:

• манифестация заболевания в виде гриппоподобного симптома без типичных кожных проявлений;
• кратковременность острого периода патологии;
• более высокая частота встречаемости серозных менингитов и патологий периферических отделов нервной системы;
• доброкачественные варианты артрита, которые отличаются небольшим количеством болевых эпизодов и самопроизвольным излечением;
• высокий риск развития энцефалопатии, задержки физического и умственного развития, возникающий при отсутствии лечения боррелиоза и его переходе в хроническую стадию.

У детей и взрослых этиотропное лечение боррелиоза проводится антибиотиками. Чем раньше будет начата терапия, тем успешнее она станет — на ранней стадии есть больше шансов на исцеление. Антибиотикотерапия положительно влияет на течение заболевания и предотвращает осложнения.

Выбор препарата зависит от стадии заболевания и степени поражения внутренних органов:

• I стадия (при лимфоцитоме, блуждающей эритеме): “Доксициклин”, “Амоксициллин”, “Цефуроксим”; продолжительность около 14 дней;
• II стадия (при остром нейроборрелиозе): “Цефтриаксон”, “Цефотаксим”, “Доксициклин”, “Пенициллин”; продолжительность около 14 дней;
• III стадия (при хроническом нейроборрелиозе): “Цефтриаксон”, “Цефотаксим”, “Доксициклин”; продолжительность около 14-28 дней;
• болезнь Герксгеймера: “Доксициклин”, “Амоксициллин”, “Цефуроксим”; продолжительность около 21 дня;
• кардит (воспалительное заболевание сердца): “Цефтриаксон”, “Цефотаксим”, “Доксициклин”, “Пенициллин G”; продолжительность около 14 дней;
• артрит: “Доксициклин”, “Амоксициллин”, “Цефуроксим”; продолжительность около 28 дней.

Выше представлены ориентировочные схемы, которые назначаются при стандартном варианте течения заболевания и чувствительности возбудителя к медикаментам первой линии. У детей в возрасте до 8 лет и беременных женщин боррелиоз не лечится “Доксициклином”, т. к. при употреблении этого антибиотика нарушается образование эмали.

Помимо антибиотикотерапии, назначаются патогенетические и симптоматические препараты для лечения болезни Лайма. Они подбираются индивидуально, с учетом клинической ситуации у конкретного пациента. При суставном синдроме активно применяются противовоспалительные средства из категории НПВС, в случае неэффективности которых терапевтическую схему усиливают глюкокортикостероидами. Неврологические нарушения требуют комплексного лечения с использованием нейропротекторов, ноотропов, препаратов для улучшения кровоснабжения мозга. Для предупреждения отека мозга применяются диуретики под контролем объема суточного мочеиспускания и количества введенной жидкости во время инфузионной терапии.

Для оценки эффективности лечебных мероприятий врачи применяют следующие клинико-лабораторные критерии:

• уменьшение интоксикационного синдрома, лимфаденита и размеров МЭ в течение нескольких дней от старта антибиотикотерапии;
• улучшение самочувствия больного;
• нормализация функций внутренних органов, которые были нарушены из за персистирования боррелий;
• купирование суставных болей и повышение двигательной активности пациента;
• положительная динамика при инструментальной диагностике;
• отрицательные результаты ПЦР в крови, ликворе и синовиальной жидкости;
• снижение титров защитных антител.

Хотя патология имеет длительное и осложненное течение, прогноз для жизни благоприятный у большинства пациентов. На современном этапе развития медицины летальные исходы при Лайм-боррелиозе практически не наблюдаются. Описаны единичные случаи смерти от острых нарушений ритма и проводимости сердца. При начале терапии на I или II стадиях полное выздоровление без остаточных признаков наблюдается более чем у 90 % пациентов.

Пациенты с болезнью Лайма госпитализируются в стационар инфекционного отделения. Ранняя антибактериальная терапия позволяет предотвратить развитие осложнений. В противном случае болезнь может привести к инвалидизации. На протяжении 2 лет после перенесенного заболевания пациент находится на учете у кардиолога, невролога, инфекциониста и ревматолога. Это необходимо для исключения хронизации инфекции.

Контрольные осмотры у врача с проведением анализов на антитела выполняются 3 раза в течение 1 года диспансеризации и еще 1 раз спустя 2 года после излечения. Если после ликвидации симптоматики у пациента снова возникают проявления инфекции, ему потребуются повторные курсы этиотропной терапии, поскольку это является признаком хронического боррелиоза с рецидивирующим течением.

Важно понимать, что выявление симптомов и подбор лечения клещевого боррелиоза находятся в компетенции врача-инфекциониста. Вся информация в статье носит ознакомительный характер и не является руководством к действию, поэтому при появлении настораживающих признаков рекомендуется незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Вакцинации против болезни Лайма не существует. Те, кто когда-то болел болезнью Лайма и был вылечен, не застрахованы от повторного инфицирования. Иммунитет нестойкий и нестерильный — он сохраняется только до тех пор, пока небольшая часть бактерий присутствует в организме. Иммунная защита у переболевших присутствует не более 5-7 лет, хотя у многих пациентов она исчезает еще раньше.

В качестве профилактики боррелиозной инфекции рекомендуется избегать укусов клещей:

• надевать закрытую одежду, обувь с высоким голенищем и головные уборы перед походами в лес;
• обрабатывать одежду и тело специальными репеллентами, которые отпугивают клещей;
• избегать посещения лесных зон в периоды активности насекомых;
• если есть домашние животные, перед прогулкой их также необходимо обработать средствами для защиты от клещей;
• после прогулки следует тщательно осмотреть кожу на предмет присосавшихся насекомых.

Экстренная антибиотикопрофилактика применяется в течение 72 часов после укуса клеща, если врач определил высокий риск инфицирования. Критериями высокого риска служат: принадлежность паразита к иксодовой группе, укус в эндемичном по Лайм-боррелиозу регионе, длительность контакта клеща с кожей более 36 часов. Для превентивной терапии рекомендуют применять одну дозу “Доксициклина”. Эффективность специфической профилактики достигает 97-98 %, но не может полностью исключить вероятность заражения, поэтому человеку нужно внимательно следить за своим здоровьем в течение следующих месяцев.

Некоторые эксперты советуют воздерживаться от профилактического приема “Доксициклина” и других антибиотиков после укуса клеща, потому что риск побочных эффектов слишком велик. Этот вопрос должен решаться врачом индивидуально, после консультации и осмотра пациента.

Блажняя Л. П., Авдеева М. Г., Мошкова Д. Ю. Клинические маски иксодового клещевого боррелиоза и сложности диагностики: систематический обзор //Кубанский научный медицинский вестник. – 2021. – Т. 28. – №. 2. – С. 73-89.
Арумова Е. А., Воронцова Т. В. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) в России //Дезинфекционное дело. – 2000. – №. 2. – С. 12-12.
Мурзабаева Р. Т. и др. Иксодовый клещевой боррелиоз: клинико-лабораторные особенности //Клиническая лабораторная диагностика. – 2018. – Т. 63. – №. 11. – С. 711-716.
Сарксян Д. С. и др. Клинические особенности «нового» клещевого боррелиоза, вызываемого Borrelia miyamotoi //Тер. архив. – 2012. – Т. 84. – №. 11. – С. 34-41.
Безбородов Н. Г., Половинкина Н. А., Попова С. П. Клинические особенности локализованной стадии клещевого боррелиоза (болезни Лайма) //Земский врач. – 2013. – №. 3 (20). – С. 32-35.