Анкета для онкологических пациентов на первичную консультацию врача-хирурга

* 1. Укажите диагноз (локализация первичной опухоли)

Рак легкогоРак молочной железыРак желудкаРак толстой или прямой кишкиРак яичниковРак простатыМеланомаРак шейки маткиРак тела маткиЛимфомаГлиобластомаРак поджелудочной железыДругое (укажите)

* 2. Внесите диагноз так, как он описан в медицинской документации, которая имеется у вас на руках

Нет никакой медицинской документацииОписание диагноза (как в медицинской документации)

Где расположена опухоль и ее размеры (если применимо)?

Есть ли поражение опухолью ближайших к ней лимфоузлов?

Есть ли отдаленные очаги заболевания?

Есть ли рецидив заболевания?

* 3. Жалобы на состояние здоровья в настоящий момент (описать)

Жалоб нетОпишите, пожалуйста, жалобы в настоящий момент (слабость, боли, кашель, снижение массы тела и др.)

* 4. Имеется ли у пациента заключение о гистологическом исследовании опухолевого материала?

НЕ проводилось гистологическое исследование опухолевого материалаВнесите данные гистологического исследования опухолевого материала:

* 5. Какое лечение онкологического заболевания уже выполнялось?

Хирургическое лечение (опишите название операции)

Лекарственная терапия (например, химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия) (опишите какие препараты/схемы лечения использовались)

Лучевая терапияЕсли пациенту ранее проводилась лучевая терапия, пожалуйста, опишите, какая была локализация опухоли

Если пациенту ранее проводилась лучевая терапия, пожалуйста, опишите какие дозы были подведены (информация из выписного эпикриза в отделении лучевой терапии)

Возраст пациента (лет)

МужскойЖенский

* 7. Общее состояние онкологического пациента

Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболеванияПациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу например, легкую домашнюю или канцелярскую работуПациент способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положенииПациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствованияCовершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели