ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отдаленные метастазы диагностируются примерно у половины больных раком молочной железы (РМЖ). Печень является третьей по частоте поражения локализацией (после легких и костей). В 5-12% случаев, выявление метастатического поражения печени оказывается первым проявлением прогрессирования заболевания [1].

Несмотря на современные возможности химиотерапии, проблема лечения таких больных остается актуальной (особенно у пациенток с тройным негативным РМЖ). Медиана выживаемости с момента выявления метастазов в печени составляет 18–24 мес, а общая 5-ти и 10-ти летняя выживаемость – 27% и 13%, соответственно [2].

При отсутствии эффективного воздействия на метастазы в печени, прогноз крайне неблагоприятный – выживаемость не превышает 4 — 8 мес [3].

Резекция печени оправдана при солитарном/единичном характере поражении и отсутствии иных проявлений опухолевого заболевания. Но в большинстве случаев при РМЖ выявляются множественные метастазы в печени, и имеется необходимость в применении методик, позволяющих оказывать воздействие на больший объем пораженной паренхимы. С этой целью сегодня активно применяются, так называемые методы локорегионарного лечения: трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ), регионарная трансартериальная химиоинфузия печени. В ряде случаев, при солитарных/единичных метастазах выполняется локальное чрескожное разрушение вторичных опухолей путем радиочастотной/микроволновой аблации (РЧА/МВА).

Эффективность ТАХЭ при РМЖ с метастазами в печени отмечают большинство исследователей. Очевидно, что уровень выживаемости больных РМЖ зависит от многих факторов (главным образом, от молекулярно-биологических особенностей самой опухоли), но при сравнении сопоставимых клинических случаев, практически все авторы выявляют выигрыш в выживаемости после ТАХЭ. Li X.P. с соавторами в 2005г ретроспективно оценили 1-, 2-, и 3-летнюю выживаемость небольшой группы пациентов после ТАХЭ и получавших только системную химиотерапию. У больных после локорегионального лечения показатель выживаемости был почти в два раза выше по сравнению с пациентами, не получавшими такого лечения: 63,0%, 30,4%, и 13,0%, против 33,9%, 11,3%, и 0%, соответственно [4]. Более поздние работы подтвердили целесообразность и обоснованность этой лечебной тактики.

Wang M с соавторами систематизировали данные исследований по лечению больных РМЖ с метастазами в печени с применением ТАХЭ, опубликованных в период с 2000 по 2017гг. Всего таких исследований было 10 с общим количеством пациентов 519, из которых 78,0% на момент исследования получали только ТАХЭ, 9,9% — ТАХЭ + системную химиотерапию, а 12,1% — только системную химиотерапию. Результаты анализа выявили лучшие показатели медианы общей и безрецидивной выживаемости в группах больных, получавших ТАХЭ: в пределах 7,3 – 47,0 мес и 2,9 — 17,0 мес, соответственно [5].

ТАРЭ – селективное внутриартериальное введение микросфер с радиоизотопом (в большинстве случаев – Y⁹⁰) выполняется сегодня по поводу как первичного, так и метастатического рака печени. За последние 10 лет было опубликовано несколько ретроспективных исследований, посвященных применению ТАРЭ при метастазах РМЖ в печени. Внимание, главным образом, было сфокусировано на пациентах, рефрактерных к системной химиотерапии. В этой когорте больных, по сводным данным, медиана общей выживаемости варьировала в пределах 4 – 13,6 мес. По данным Smits M.L. с коллегами локальный контроль в виде полного/частичного ответа и стабилизации отмечался в 78–96% случаев за период наблюдения от 2 до 4 мес [6]. В целом, результаты ТАХЭ и ТАРЭ при РМЖ с метастазами в печени сопоставимы.

Внутриартериальная химиоинфузия (ВАХИ) – еще одна возможность селективной доставки противоопухолевого препарата к пораженной области. Furuta M. с соавторами в 2020г опубликовали данные ретроспективного анализа лечения больных с метастатическим поражением печени РМЖ путем селективной ВАХИ в режиме 5-FU + epirubicin + mitomycin-C (FEM режим). С 2003 по 2017 гг таким методом было пролечено 87 больных, резистентных к таксанам, антрациклинам и фторпиримидинам при HER2-neg РМЖ или резистентных к anti-HER2 терапии, включающей таксаны и трастузумаб (trastuzumab) при HER2-положительном РМЖ. Анализируемая группа больных включала 57 пациенток с метастазами РМЖ в печени в количестве от 1 до более 20 (в среднем 8), размеры варьировали от 1,6 до 20,1 см (ср. – 5,2 см). У 45 пациенток (79%) имелись контролируемые внепеченочные метастазы. Авторы рассчитали медиану общей выживаемости, которая составила 11,3 мес. (95% ди = 8.5-15.6) и частоту объективных ответов — 63%. На основании полученных данных авторы справедливо делают вывод об эффективности метода [7].

Как уже отмечалось, у больных РМЖ с солитарными/единичными метастазами в печени, в зависимости от размеров и локализации (в пределах печени) и наличия иных показаний, может быть применен метод локального чрескожного разрушения опухоли (путем РЧА/МВА). При малых опухолевых узлах (менее 2 см в диаметре), вероятность полной деструкции превышает 90%. При больших размерах метастазов увеличивается частота локальных рецидивов, находясь в пределах 14 – 50%.

В целом, результаты лечения с применением методов локальной деструкции более, чем обнадеживающие. Bai X.M. с соавторами в 2019 г представил анализ отдаленной выживаемости и данные по прогностическим факторам при применении чрескожной РЧА в лечении 69 больных РМЖ с метастазами (135) в печени. Частота осложнений составила 1,1%, частота локальных рецидивов – 11,6%, медиана общей выживаемости – 26 мес, а 1-, 3- и 5-летняяя выживаемость – 81,8%, 25,3% и 11,0%, соответственно.  [8]. Аналогичный уровень локальных рецидивов – 13,5% (111 метастазов РМЖ в печени у 43 больных) отмечен и научным коллективом, под руководством Jakobs, T.F. Эта работа была опубликована на 10 лет раньше – в 2009г [9]. Данные результаты свидетельствуют о высоком лечебном потенциале метода. В отдельных клинических случаях его эффективность может быть сопоставима с резекцией печени (с точки зрения локального контроля).

Все авторы отмечают, что показатель локальных рецидивов коррелирует с размерами опухолевых узлов, а выживаемости, главным образом, определяется рецепторным статусом опухоли, экспрессией Her2 и наличием внепеченочных органных отдаленных метастазов.

Интересным является факт, что локальная деструкция опухоли рассматривается сегодня и как возможность разрушения первичной опухоли молочной железы in situ у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией, не подлежащих хирургическому лечению. Первая работа по применению РЧА при РМЖ была опубликована в 1999 г [10]. Несмотря на малое количество наблюдений – 5, были получены данные о безопасности и потенциальной эффективности технологии. В 2001 г итальянские исследователи представили опыт лечения 26 пациенток с подтвержденным РМЖ (T1 и T2 стадии). РЧА проводилась под УЗКТ контролем c последующей резекцией и патоморфологическим исследованием. Частота полного некроза составила 96% (25 пациентов) [11]. Более поздние работы подтвердили возможность такого подхода в лечении больных РМЖ и в очередной раз подчеркнули высокую прогностическую значимость размеров опухоли: безрецидивная 5-летняя выживаемость после РЧА РМЖ составила 97%, 94%, и 87% при размерах опухоли до 1,0 см, от 1,1 до 2.0 см и свыше 2,0 см, соответственно [12].

Таким образом, несмотря на системность заболевания и современные режимы химиотерапии, интервенционные радиологические технологии сегодня применимы при лечения больных РМЖ, даже при наличии отдаленных метастазов в печени. Однако максимальная эффективность этих методик реализуется при тщательном определении показаний в каждом конкретном случае.