21.10.2020

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отдаленные метастазы диагностируются примерно у половины больных раком молочной железы (РМЖ). Печень является третьей по частоте поражения локализацией (после легких и костей). В 5-12% случаев, выявление метастатического поражения печени оказывается первым проявлением прогрессирования заболевания [1].

Несмотря на современные возможности химиотерапии, проблема лечения таких больных остается актуальной (особенно у пациенток с тройным негативным РМЖ). Медиана выживаемости с момента выявления метастазов в печени составляет 18–24 мес, а общая 5-ти и 10-ти летняя выживаемость – 27% и 13%, соответственно [2].

При отсутствии эффективного воздействия на метастазы в печени, прогноз крайне неблагоприятный – выживаемость не превышает 4 — 8 мес [3].

Резекция печени оправдана при солитарном/единичном характере поражении и отсутствии иных проявлений опухолевого заболевания. Но в большинстве случаев при РМЖ выявляются множественные метастазы в печени, и имеется необходимость в применении методик, позволяющих оказывать воздействие на больший объем пораженной паренхимы. С этой целью сегодня активно применяются, так называемые методы локорегионарного лечения: трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ), регионарная трансартериальная химиоинфузия печени. В ряде случаев, при солитарных/единичных метастазах выполняется локальное чрескожное разрушение вторичных опухолей путем радиочастотной/микроволновой аблации (РЧА/МВА).

Эффективность ТАХЭ при РМЖ с метастазами в печени отмечают большинство исследователей. Очевидно, что уровень выживаемости больных РМЖ зависит от многих факторов (главным образом, от молекулярно-биологических особенностей самой опухоли), но при сравнении сопоставимых клинических случаев, практически все авторы выявляют выигрыш в выживаемости после ТАХЭ. Li X.P. с соавторами в 2005г ретроспективно оценили 1-, 2-, и 3-летнюю выживаемость небольшой группы пациентов после ТАХЭ и получавших только системную химиотерапию. У больных после локорегионального лечения показатель выживаемости был почти в два раза выше по сравнению с пациентами, не получавшими такого лечения: 63,0%, 30,4%, и 13,0%, против 33,9%, 11,3%, и 0%, соответственно [4]. Более поздние работы подтвердили целесообразность и обоснованность этой лечебной тактики.

Wang M с соавторами систематизировали данные исследований по лечению больных РМЖ с метастазами в печени с применением ТАХЭ, опубликованных в период с 2000 по 2017гг. Всего таких исследований было 10 с общим количеством пациентов 519, из которых 78,0% на момент исследования получали только ТАХЭ, 9,9% — ТАХЭ + системную химиотерапию, а 12,1% — только системную химиотерапию. Результаты анализа выявили лучшие показатели медианы общей и безрецидивной выживаемости в группах больных, получавших ТАХЭ: в пределах 7,3 – 47,0 мес и 2,9 — 17,0 мес, соответственно [5].

ТАРЭ – селективное внутриартериальное введение микросфер с радиоизотопом (в большинстве случаев – Y90) выполняется сегодня по поводу как первичного, так и метастатического рака печени. За последние 10 лет было опубликовано несколько ретроспективных исследований, посвященных применению ТАРЭ при метастазах РМЖ в печени. Внимание, главным образом, было сфокусировано на пациентах, рефрактерных к системной химиотерапии. В этой когорте больных, по сводным данным, медиана общей выживаемости варьировала в пределах 4 – 13,6 мес. По данным Smits M.L. с коллегами локальный контроль в виде полного/частичного ответа и стабилизации отмечался в 78–96% случаев за период наблюдения от 2 до 4 мес [6]. В целом, результаты ТАХЭ и ТАРЭ при РМЖ с метастазами в печени сопоставимы.

Внутриартериальная химиоинфузия (ВАХИ) – еще одна возможность селективной доставки противоопухолевого препарата к пораженной области. Furuta M. с соавторами в 2020г опубликовали данные ретроспективного анализа лечения больных с метастатическим поражением печени РМЖ путем селективной ВАХИ в режиме 5-FU + epirubicin + mitomycin-C (FEM режим). С 2003 по 2017 гг таким методом было пролечено 87 больных, резистентных к таксанам, антрациклинам и фторпиримидинам при HER2-neg РМЖ или резистентных к anti-HER2 терапии, включающей таксаны и трастузумаб (trastuzumab) при HER2-положительном РМЖ. Анализируемая группа больных включала 57 пациенток с метастазами РМЖ в печени в количестве от 1 до более 20 (в среднем 8), размеры варьировали от 1,6 до 20,1 см (ср. – 5,2 см). У 45 пациенток (79%) имелись контролируемые внепеченочные метастазы. Авторы рассчитали медиану общей выживаемости, которая составила 11,3 мес. (95% ди = 8.5-15.6) и частоту объективных ответов — 63%. На основании полученных данных авторы справедливо делают вывод об эффективности метода [7].

Как уже отмечалось, у больных РМЖ с солитарными/единичными метастазами в печени, в зависимости от размеров и локализации (в пределах печени) и наличия иных показаний, может быть применен метод локального чрескожного разрушения опухоли (путем РЧА/МВА). При малых опухолевых узлах (менее 2 см в диаметре), вероятность полной деструкции превышает 90%. При больших размерах метастазов увеличивается частота локальных рецидивов, находясь в пределах 14 – 50%.

В целом, результаты лечения с применением методов локальной деструкции более, чем обнадеживающие. Bai X.M. с соавторами в 2019 г представил анализ отдаленной выживаемости и данные по прогностическим факторам при применении чрескожной РЧА в лечении 69 больных РМЖ с метастазами (135) в печени. Частота осложнений составила 1,1%, частота локальных рецидивов – 11,6%, медиана общей выживаемости – 26 мес, а 1-, 3- и 5-летняяя выживаемость – 81,8%, 25,3% и 11,0%, соответственно.  [8]. Аналогичный уровень локальных рецидивов – 13,5% (111 метастазов РМЖ в печени у 43 больных) отмечен и научным коллективом, под руководством Jakobs, T.F. Эта работа была опубликована на 10 лет раньше – в 2009г [9]. Данные результаты свидетельствуют о высоком лечебном потенциале метода. В отдельных клинических случаях его эффективность может быть сопоставима с резекцией печени (с точки зрения локального контроля).

Все авторы отмечают, что показатель локальных рецидивов коррелирует с размерами опухолевых узлов, а выживаемости, главным образом, определяется рецепторным статусом опухоли, экспрессией Her2 и наличием внепеченочных органных отдаленных метастазов.

Интересным является факт, что локальная деструкция опухоли рассматривается сегодня и как возможность разрушения первичной опухоли молочной железы in situ у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией, не подлежащих хирургическому лечению. Первая работа по применению РЧА при РМЖ была опубликована в 1999 г [10]. Несмотря на малое количество наблюдений – 5, были получены данные о безопасности и потенциальной эффективности технологии. В 2001 г итальянские исследователи представили опыт лечения 26 пациенток с подтвержденным РМЖ (T1 и T2 стадии). РЧА проводилась под УЗКТ контролем c последующей резекцией и патоморфологическим исследованием. Частота полного некроза составила 96% (25 пациентов) [11]. Более поздние работы подтвердили возможность такого подхода в лечении больных РМЖ и в очередной раз подчеркнули высокую прогностическую значимость размеров опухоли: безрецидивная 5-летняя выживаемость после РЧА РМЖ составила 97%, 94%, и 87% при размерах опухоли до 1,0 см, от 1,1 до 2.0 см и свыше 2,0 см, соответственно [12].

Таким образом, несмотря на системность заболевания и современные режимы химиотерапии, интервенционные радиологические технологии сегодня применимы при лечения больных РМЖ, даже при наличии отдаленных метастазов в печени. Однако максимальная эффективность этих методик реализуется при тщательном определении показаний в каждом конкретном случае.

Косырев Владислав Юрьевич
Главный рентгенохирург Института онкологии Хадасса Москва (Клинический госпиталь на Яузе), ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, доктор медицинских наук, Москва

Преимущества клиники Hadassah

Более 100 лет Hadassah помогает людям со всего мира
Более 100 лет Hadassah помогает людям со всего мира
Прием ведущих зарубежных и российских врачей с мировым именем
Прием ведущих зарубежных и российских врачей с мировым именем
Возможность применения препаратов, не зарегистрированных в РФ
Возможность применения препаратов, не зарегистрированных в РФ
Исцеляющая среда в архитектуре и дизайне клиники
Исцеляющая среда в архитектуре и дизайне клиники
Премиальный уровень обслуживания
Премиальный уровень обслуживания
Международные стандарты медицинской помощи
Международные стандарты медицинской помощи
Полный цикл диагностики и лечения
Полный цикл диагностики и лечения
Остались вопросы?
Оставьте свой номер, и мы свяжемся с вами

Лицензии