Резекция печени

В последнее время увеличилось число показаний. Это связано с тем, что появились революционные медицинские технологии, хирургия вышла на новый уровень, эта железа перестала быть «неприкасаемым» и неоперабельным органом. Главное, что нужно сделать, – это исключить любые попытки проведения сомнительного лечения. Не прибегать к народной, нетрадиционной и иной недоказательной медицине. Многие процессы необратимы, иногда счет идет на недели или даже дни. Поэтому так важно вовремя обратиться к компетентному хирургу или онкологу!

Так как современная фармакология тоже вышла на новый уровень, большинство заболеваний гепатологического профиля поддается медикаментозной коррекции. Можно нормализовать печеночную функцию, принимая гепатопротекторы и другие препараты. Поводом для хирургического вмешательства служат очень серьезные патологии. Главным и основным показанием является наличие объемного доброкачественного образования. Опухоли часто растут и перерождаются в более опасные формы, поэтому принимается решение о хирургическом удалении даже при небольших новообразованиях.

Второе основное показание – злокачественные новообразования. Наиболее распространенные из них:

• гепатобластома (низкодифференцированная опухоль, которая чаще всего выявляется у грудничков);
• гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак);
• цистаденокарцинома (наиболее редкая форма, которая зачастую появляется из доброкачественного новообразования).

Гепатоцеллюлярная карцинома встречается в 85 % случаев. Это наиболее частое злокачественное образование. Как и другие раковые опухоли, оно характеризуется агрессивным течением. Растет быстро, не просто увеличиваясь в размере, но и проникая в толщу смежных структур. Поражаются соседние органы, образуются метастазы. Хирургическое лечение гепатоцеллюлярной карциномы возможно только на I-III стадиях. Удается добиться хороших клинических результатов и излечения. Если стадия четвертая, то решение принимается в индивидуальном порядке. Учитываются возможные риски и потенциальная польза. При неблагоприятном прогнозе делается выбор в пользу паллиативной помощи.

Другие показания:

• абсцессы;
• неконтролируемые гемангиомы (увеличивающиеся в размерах);
• эхинококковые кисты;
• кистозные образования;
• миелолипомы;
• цистаденомы;
• нейрофибромы;
• очаги деструкции при туберкулезе, сифилисе, описторхозе.

Применяют два метода, в зависимости от этого выбора проводится атипичная или типичная резекция печени.

При атипичном методе применяют следующие техники: краевую, поперечную, клиновидную. Удаляют периферические участки, сохраняя желчные протоки и часть венозных сосудов.

Типичная техника предполагает удаление автономного участка. Выделяют левую и правую доли, в каждой свое кровоснабжение и отдельная воротная вена. Каждая из долей состоит из 4 сегментов, которые, в свою очередь, тоже условно автономны и имеют изолированное кровоснабжение.

Можно удалить один или несколько патологических участков. Здоровая ткань при этом почти не затрагивается. Печеночная функция в минимальной степени претерпевает изменения, что дает возможность говорить об успешном результате вмешательства.

В зависимости от объема удаления и локации различают следующие виды типичной резекции печени:

• право- или левосторонняя латеральная лобэктомия: иссекают 6 и 7 сегмент с правой стороны или 2 и 3 – с левой стороны;
• гемигепатэктомия: удаляют целую долю или же четыре автономных сегмента;
• право- или левосторонняя парамедиальная лобэктомия: иссечение 5 и 8 сегмента с правой стороны или 3 и 4 – с левой стороны;
• сегментэктомия: удаление двух смежных сегментов;
• расширенная гепатэктомия: удаление в области правой доли 4-8 сегментов и со стороны левой – 2-8.

Атипичная техника считается более щадящей, но при этом есть вероятность послеоперационных осложнений. Что касается типичной техники, то она позволяет минимизировать риски кровотечений и сохранить анатомичность органа.

С точки зрения способа выполнения манипуляции хирург может проводить классическую полостную операцию с получением доступа к органу через разрез или же использовать лапароскопическое оборудование. Если используется лапароскоп, то доступ получают через мини-прокол, оборудование вводят в полость и достигают нужной локации. Наличие на конце специальных хирургических инструментов дает возможность выполнять точечные и деликатные манипуляции по иссечению тканей. При этом без обширных кровопотерь и травматизации.

Чаще всего в комплекс диагностики включают следующие исследования:

• общий анализ крови + СОЭ;
• расширенный биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• общий анализ мочи;
• исследование на определение маркеров сифилиса, ВИЧ, гепатита;
• определение группы крови и резус-фактора;
• рентгенография грудной клетки;
• фиброгастродуоденоскопия;
• УЗИ брюшной полости;
• КТ печени.

Это стандартный предоперационный комплекс. Если есть сопутствующие заболевания, анамнез отягощен, назначают дополнительные исследования. В частности, анализ на онкомаркеры, УЗИ сосудов, биопсию, КТ головного мозга. Универсальных схем обследования нет. Решение принимает хирург в индивидуальном порядке.

После получения результатов обследований лечащий доктор проводит оценку функционального состояния органа согласно классификации Чайлд-Пью. Если выявлен высокий операционный риск, операция может быть отложена. Предварительно проводится коррекция выявленных нарушений с целью минимизации, а далее – повторный диагностический контроль.

Повышенный операционный риск устанавливается, если выявлены:

• варикозное расширение вен в области пищевода (в зоне особенного риска больные, у которых были эпизоды кровотечения);
• снижение уровня протромбина: он участвует в процессе свертывания крови, при его снижении могут быть неконтролируемые кровотечения, что недопустимо при хирургическом вмешательстве;
• критическое снижение белка альбумина: он отвечает за сохранение нормального давления, перенос билирубиновых фракций, жирных кислот, участвует в различных метаболических процессах.

Если выявлены данные отклонения, проводится медикаментозная терапия с целью нормализации показателей крови.

Если проводится операция с целью лечения рака печени, то перед резекцией в качестве подготовительного этапа выполняется местная или полная химиотерапия. Если диагностирована желтуха, то назначается внутривенная инфузионная терапия, целью которой является детоксикация организма.

Если выявлены метастазы, установлена четвертая степень рака, то может быть назначена химиоэмболизация. По ее итогу врачи принимают решение о возможности устранения опухоли и участков, пораженных метастазами.

Необходимо исключить любой прием пищи и воды за 12 часов до вмешательства. Накануне обязателен переход на строгую диету. Могут быть отменены отдельные лекарства, влияющие на функцию кроветворения. Перед оперативным вмешательством хирург проводит консультацию, даёт рекомендации по подготовке и ещё раз выполняет осмотр. Вы можете быть уверены в том, что доктор о вас позаботится и предоперационная подготовка будет проведена в полной мере.

В рамках вмешательства хирург получает доступ к внутренним структурам, останавливает кровотечение по мере повреждения сосудов, раздвигает мышцы и подкожно-жировую клетчатку. Далее выделяется глиссоновая ножка, разделяется паренхима, после чего иссекаются пораженные ткани. После проводится комплекс манипуляций, направленных на профилактику желчеистечения, кровотечения.

На завершающем этапе ставятся дренажные трубки, ушивается операционная рана и пациента переводят в реанимационное отделение. Это делается для того, чтобы был обеспечен пристальный контроль за его состоянием. В рамках послеоперационного наблюдения поддерживаются жизненно-важные функции, осуществляется уход за раной, вводятся обезболивающие, а также вещества для сбалансированного питания организма.

Благодаря заботе врачей и медицинского персонала нашей клиники пациенты после пробуждения от наркоза чувствуют себя относительно хорошо.

Результат во многом зависит от того, какой диагноз установлен, какой объем вмешательства выполнен, есть ли сопутствующие патологии и заболевания, которые могут осложнять процесс выздоровления.

Если было проведено лечение рака, пациент остается под длительным наблюдением врача-онколога. Сохраняется вероятность рецидива, пятилетняя выживаемость составляет от 35 % до 70 % (в зависимости от диагноза и от того, на какой стадии была выявлена опухоль). В связи с этим нужны дополнительные профилактические меры. Если выявлены послеоперационные осложнения, требуется дополнительное лечение (вплоть до госпитализации).

В первые дни обязателен постельный режим. Нужно дать организму время на восстановление и адаптацию к измененным условиям. Даже после выписки из стационара, которая осуществляется на 2-4 сутки, дома следует сохранять пассивный образ жизни и большую часть времени находиться в лежачем положении.

Если же было проведено лапароскопическое иссечение опухоли, то допускается раннее возвращение к физической активности. Считается, что при малой травматизации даже полезно двигаться, при этом умеренно и без изнурения (без пробежек, поднятия тяжестей, резких наклонов).

Швы снимаются на 7-10 день.

Чтобы не было осложнений, в течение первой недели следует придерживаться специфического рациона питания. Оптимально следование диете № 5. Рекомендации по поводу питания больной получает от своего доктора. Как правило, допускается прием только жидкой пищи в течение 5-9 дней. Пищевая нагрузка постепенно увеличивается со второй недели реабилитации. Диетолог готов помочь с составлением рационального меню – крайне важно не допустить острого дефицита витаминов, полезных веществ и микроэлементов. Дело в том, что при жестких пищевых ограничениях высок риск развития других неприятных патологий, к примеру анемии. Поэтому следует позаботиться о том, чтобы был сохранен пищевой баланс. Чаще всего после диеты № 5 больных переводят на Средиземноморскую диету. Она предполагает употребление зелени, полезных жиров, цельнозерновых продуктов, белковой пищи. Питание должно быть дробным, не менее 4-5 раз в день, а сами порции должны быть примерно с ладонь взрослого человека. Средиземноморская диета предполагает приготовление на пару, гриле или отваривание, запекание.

Основные рекомендации по питанию:

• полный отказ от употребления алкогольных напитков;
• исключение из рациона кетчупа, майонеза, горчицы и любых других соусов;
• снижение потребления продуктов, повышающих газообразование: это касается черного хлеба, бобовых, капусты и ряда других продуктов – их употребление должно быть крайне дозированным и эпизодическим;
• отказ от употребления слишком жирных, жареных, соленых, копченых, острых блюд;
• пища не должна быть слишком горячей или слишком холодной – лучше, если она будет слегка теплой;
• отказ от употребления консервированной продукции.

Эти рекомендации должны стать полезной привычкой. То есть они распространяются не только на период реабилитации.

Полное восстановление после резекции печени занимает примерно 1,5 месяца. В течение этого периода необходимо сдавать контрольные анализы и посещать гепатолога. Доктор будет следить за показателями крови и по мере необходимости назначать препараты, обеспечивающие медикаментозную поддержку печеночной функции.

• Штат высококвалифицированных врачей-хирургов, онкологов, гепатологов, одних из лучших в своей области. У нас ведут прием, наблюдают и оперируют мировые врачи с уникальным опытом.
• Великолепное оснащение. У нас современный стационар, большое отделение диагностики, уютные палаты, комфортные условия. Применяются новейшие методы и инновационные системы. Установлены экспертные лапароскопы, эндоскопы и другое оборудование. Мы говорим с уверенностью, что мы на шаг впереди по оснащению и хирургическим возможностям.
• Быстрая предоперационная подготовка и точная постановка диагноза. Это крайне важно – подтвердить его, получить объективную оценку состояния здоровья больного. Благодаря высокоточным исследованиям выявляются онкологические заболевания даже на раннем этапе развития, а также послеоперационные последствия и осложнения.
• Уникальный подход к реабилитации. Пациенты нашей клиники быстрее возвращаются к прежней жизни.
• Готовность оказания помощи даже в сложных случаях. К примеру, при четвертой стадии рака. Мы накопили свой клинический опыт и знаем, что нужно делать. Спасаем, даже когда крайне малы шансы на сохранение жизни. Не нужно отчаиваться – надо бороться, строго следуя назначениям наших врачей.

Авторы: Шабунин А. В., Парфенов И. П., Бедин В. В., Тавобилов М. М., Греков Д. Н., Карпов А., Журнал: Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова, 2020; (3): 5‑12.

Авторы: А. В. Филин, А. В. Метелин, Е. А. Лишова, В. В. Никода, Т. А. Новожилова, Т. Н. Галян, Ю. Р. Камалов, М. М. Морозова, Э. Ф. Ким «Резекция печени у пациента на перитонеальном диализе: первое клиническое наблюдение». Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (4): 68-75.

Авторы: Ж. Чинбурэн, Д. Т. Арыбжанов, «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА», Национальный онкологический центр Монголии (Улан-Батор, Монголия), Южно-Казахстанская Медицинская академия (Шымкент, Казахстан), Городской онкологический центр (Шымкент, Казахстан), 2019.