Анемия

Анемия (греч. αναιμία; от греч. αν — приставка, означающая отрицание и греч. αἷμα — кровь; малокровие). Анемия это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением гемоглобина и/или эритроцитов в единицу объема крови.

Клинико-гематологический – означает наличие клинических проявлений обусловленных гипоксией и лабораторных признаков в общем анализе крови (снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита).

Анемический синдром является одним из самых распространенных в медицинской практике.

Во всем мире с анемией сталкивается 1,62 миллиарда человек, что соответствует 24,8% населения.

При этом доля железодефицитных анемий (ЖДА) составляет около 80% от всех анемий.

Анемия серьезная проблема здравоохранения, которая в основном поражает детей и беременных женщин. Согласно данным ВОЗ, анемия встречается у 42% детей младше 5 лет и 40% беременных женщин (WHO Global Database on Anaemia).

Классификации.

Для общего понимания, анемии можно разделить в зависимости от причин вызвавших снижение эритроцитов и гемоглобина в организме человека.

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

Острые, Хронические (ЖДА)

1. Анемии вследствие нарушения кровообразования:

Дефицитные анемии (ЖДА, витаминодефицитные), апластические анемии, метапластические анемии, Эритропоэтин-зависимые анемии, миелодисплатические синдромы.

III. Анемии, вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические):

Наследственные/Приобретенные

Иммунные/Не иммунные

1. Смешанные анемии. Так хронической кровопотеря гемоглобина приводит к недостатку железа и формированию железодефицитной анемии.

В диагностике анемий традиционно используют морфологическую или лабораторную классификацию анемий. Она построена на морфологических особенностях эритроцитов видных в общем анализе крови и так же может помочь установить причину анемического синдрома.

По размеру эритроцитов (объем/диаметр) d, MCV (измеряется в фемтолитрах):

MCV (RBC/HCT) (mean corpuscular volume) — средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл)(норма 76–100 фл). Позволяет судить о размере эритроцитов и определить микроцитоз, нормоцитоз, макроцитоз в случае анемии.

Микроцитарные (железодефицитная анемия, таласемия)

Нормоцитарные (аутоиммунные гемолитические анемии, анемии хронических заболеваний)

Макроцитарные (В12 и фолиеводефицитные анемии, миелодиспластические синдромы)

По уровню насыщения эритроцита гемоглобином (хромность):

MCH (HGB/RBC) (mean corpuscular hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (норма 28–33 пикограмм (пг)), пропорциональное отношению «гемоглобин/количество эритроцитов». В настоящее время показатель MCH используется вместо Цветового показателя, достовернее отражая цвет эритроцитов. На основании этого параметра анемии можно разделить на: Гипохромные, Нормохромные, Гиперхромные.

MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)— средняя концентрация гемоглобина в эритроците (норма 320–360 г/л), отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. Снижение MCHC наблюдается при заболеваниях с нарушением синтеза гемоглобина. Тем не менее, это наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.

Гипохромные (железодефицитная анемия, таласемия)

Нормохромные (аутоиммунные гемолитические анемии, анемии хронических заболеваний)

Гиперхромные (В12 и фолиеводефицитные анемии, миелодиспластические синдромы)

По степени регенерации костного мозга  (уровень ретикулоцитов):

Норма 0.5-2% в случае отсутствия анемии. Если анемия у пациента есть, то необходимо подсчитать ретикулоцитарный индекс (РИ) по формуле:𝑅𝑃𝐼 = 𝑅𝑇(%)*𝐻𝐶𝑇(𝐿/𝐿) / 0.45*𝑘

где RT-значене ретикулоцитов в процентах, HCT-гематокрит больного, 0.45-нормальный гематокрит, k-поправка на время созревания ретикулоцитов вне костного мозга. Чем меньше гематокрит (и тяжелее анемия), тем меньше времени ретикулоциты проводят в костном мозге и и больше времени приходится на их созревание в периферии (таким образом увеличивается k).

Значение коофициента k можно определить по таблице:

Нормальное значение РИ при нормальном уровне гемоглобина и гематокрита приблизительно равно 1%. При наличии анемии, она будет норморегенераторной при значении ретикулоцитарного индекса от 2 до 3%, если меньше 2, то гипорегенераторной, если больше 3 то

Гиперрегенераторные (гемолитические анемии, острая кровопотеря)

Гипорегенраторные (все дефицитные анемии, анемии связанные с костномозговой недостаточностью).

На первоначальном этапе диагностике огромную роль для врача играет осмотр пациента, оценка наличия тех или иных симптомов и клинический анализ крови (общий анализ крови, гемограмма). Сбор анамнеза, жалобы и симптомы указывают на характерные признаки заболевания вызвавшего анемический синдром, а клинический анализ крови позволяет определиться в каком направлении строить диагностический поиск. Оценивая уровень гемоглобина доктор определяется со степенью тяжести анемии. Анемией читается снижение Нв у мужчин менее 130г/л, женщин менее 120г/л, беременных и кормящих менее 110г/л.

-1 степень (легкая степень) снижение Нв от нижней границы нормы до 90г/л.

-2 степень (средняя степень) снижение Нв с 89г/л до 70г/л.

-3 степень (тяжелая степень) снижение Нв с 69г/л и ниже.

Затем оценивая условно размер (показатель  MCV) и насыщение эритроцитов Нв (MCH) – врач определяет основную гипотезу в отношении заболевания вызвавшего анемию. Для ЖДА характерны микроцитоз и гипохромия. Для В12 дефицитной анемии наборот макроцитоз и гиперхромия. При гемолитической анемии наблюдается выраженный ретикулоцитоз (увеличение ретикулоцитов в анализе крови). Для подтверждения того или иного заболевания доктор назначает уточняющие исследования (показатели обмена железа, витамины, эндоокпические исследования etc).

Симптомы

Для клинической картины анемии, характерно наличие тех или иных симптомов обусловленных уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина и как следствие, уменьшением доставки кислорода к органам и тканям. Развивается гипоксия тканей.

Этот процесс может быть острым, быстро развивающимся, возникшим относительно недавно или хроническим растянутым во времени. Для хронических анемий, очень характерно постепенное, сглаженное развитие симптомов и хорошая переносимость этого состояния до определенной степени (так называемая компенсация или субкомпенсация). В этом случае симптомы малозаметны и часто воспринимаются человеком как само собой разумеющееся (кто не устает? У кого нет одышки при быстрой ходьбе? Сколько себя помню я такая вялая и бледная всегда?)

Симптомы анемии:

-Одышка при обычной или умеренной нагрузке.

-Головокружение.

-Слабость (от умеренной до выраженной).

-Бледность кожи, склер.

-Чувство учащенного сердцебиения (тахикардия).

-Снижение артериального давления (гипотония).

Основные причины анемии.

Анемия всегда рассматривается как признак того или иного заболевания, послужившего причиной снижения гемоглобина и эритроцитов.

Важно помнить, что проявления самой анемии связаны исключительно с уменьшением количества эритроцитов, гемоглобина.

Заболевание же, послужившее причиной развития анемического синдрома, так же может иметь характерные симптомы.

Так при анемии вызванной дефицитом железа, проявления заболевания включают в себя кроме анемии —  сидеропенический синдром. Сидеропенический синдром – это все клинические проявления обусловленные снижением железа, но не связанные с анемией. Железо в нашем организме нужно не только для образования гемоглобина, но так же является важным компонентом различных ферментных систем, входит в состав миоглобина.

При заболеваниях обусловленных чрезмерным разрушением эритроцитов (гемолитические анемии) — по мимо анемии, так же наблюдается синдром гемолиза (желтушность кожных покровов, склер, потемнение мочи).

При анемиях обусловленных нехваткой витаминов (В12, фолиевая кислота), могут появляться неврологические нарушения (фуникулярный миелоз), поражения слизистых, языка.  другие признаки дефицита В12 и В9 .

Уточняющие лабораторно-инструментальные исследования подтверждают клиническую гипотезу и позволяют поставить правильный диагноз.

Основные принципы терапии, в зависимости от вида анемии:

Железодефицитная анемия. Лечение этой формы анемии обычно включает прием препаратов железа и изменение диеты, а также при возможности устранение причины (источника хронической кровопотери) в том числе хирургическими методами.

Витаминодефицитные анемии (мегалобластные анемии). Лечение дефицита фолиевой кислоты и витамина B-12, сбалансированное питание. Если нарушено всасывание В12 с пищей, витамины назначаются парентерально (внутримышечно или внутривенно). В дальнейшем возможна пожизненная профилактика 1 раз в месяц.

Анемия хронических заболеваний/анемии связанные с воспалением. Терапия таких анемий основана на лечении заболевания, которое ее вызывает. В зависимости от тяжести анемии – симптоматическая терапия может включать переливание донорской крови, инъекции  эитропоэтина.

Анемии, на фоне болезней крови (гемобластозы) или связанные с метастатическим поражением на фоне других онкологических заболеваний. Главным методом так же является специфическая терапия этих заболеваний. Симптоматически для коррекции анемии используются переливания крови, препараты эритропоэтина.

Апластическая анемия. Лечение этого вида анемии, включает переливание компонентов крови. Может потребоваться трансплантация костного мозга

Гемолитические анемии. Лечение гемолитической анемии основан на определении причины вызвавшей повышенное разрушение эритроцитов (аутоантитела, лекарственные препараты, инфекции, яды некоторых животных, соли тяжелых металлов, и др). При возможности устраняется причина (прекращение приема лекарств, лечение инфекций). Если причина в  повреждении эритроцитов собственной иммунной системой, лечение может включать прием лекарств, снижающих уровень аутоантител.

Талассемия. Это наследственное заболевание, при котором нарушается синтез нормального гемоглобина. Большинство форм талассемии легкие и требуют только наблюдения. Тяжелые формы заболевания требуют переливания крови, приема добавок фолиевой кислоты, лекарств, трансплантации костного мозга, в редких случаях, удаления селезенки.

Скрининг и профилактика.

Общие рекомендации по скринингу анемий в разных возрастных группах в РФ на данный момент не определены. Существуют рекомендации профилактических исследований в педиатрии и для определенных групп риска.

В разных странах программы скрининга определены в частности для анемии вызванной дефицитом железа (ЖДА). Этому способствует распространённость ЖДА с структуре анемий (90% от всех анемий в детском возрасте и 80% от всех анемий у взрослых).

Согласно российским клиническим рекомендациям, следует ориентироваться на изменения лабораторных показателей общего анализа крови: Hb, Ht, MCV и MCH. Показатели обмена железа (Железо сыворотки, ОЖСС, Ферритин, коэфициент насыщение трансферина железом), обладающие высокой специфичностью в выявлении дефицита железа, следует использовать для подтверждения диагноза ЖДА или латентного дефицита железа.

Детям в возрасте 2–5 лет, не имеющим факторов риска, скрининг для выявления ЖДА проводится ежегодно. Среди детей школьного возраста и мальчиков подросткового возраста скрининговому обследованию для выявления анемии подлежат дети, имеющие ЖДА в анамнезе или особые потребности, обусловленные состоянием здоровья или низким поступлением железа с пищей.

Начиная с подросткового возраста, скрининг для выявления анемии проводят у всех небеременных женщин каждые 5–10 лет в течение всего детородного возраста. Ежегодному скринингу подлежат женщины с факторами риска развития ЖДА (обильная кровопотеря при менструации или иной природы, недостаточное потребление железа и предшествующий диагноз ЖДА).

Диспансерное наблюдение за детьми и подростками с ЖДА проводится в нашей стране в течение одного года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и общее состояние пациента. Перед снятием пациента с диспансерного наблюдения выполняется общий (клинический) анализ крови, все показатели которого должны быть в пределах нормы.

Первичная профилактика дефицита железа и железодефицитной анемии – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1–2 мг, ребенка – 0,5–1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В ЖКТ (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10–15% железа, содержащегося в пище.

Рекомендуется дополнительное назначение профилактических доз лекарственных препаратов железа лицам из группы риска развития латентного железодефицита и ЖДА.