Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

На начальных этапах патологии клиническая картина вариабельна, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Важной особенностью патологии является отсутствие четкой зависимости между интенсивностью симптоматики и наличием или отсутствием патологических изменений в стенке пищевода. Выраженные признаки рефлюкса могут быть при эндоскопически негативных вариантах ГЭРБ, а опасный рефлюкс-эзофагит до определенного момента может ограничивается периодическими приступами изжоги.

Клинические проявления подразделяются на 2 группы: эзофагеальные (пищеводные), которые обусловлены раздражением стенки органа кислым содержимым желудка, и внеэзофагеальные (внепищеводные), развивающиеся при поражении ротовой полости и органов дыхательной системы соляной кислотой.

Изжога

Основным эзофагеальным симптомом является изжога — чувство жжения за грудиной, которое распространяется от верхних отделов живота к горлу. Она дополняется кислым привкусом во рту, икотой, отрыжкой воздухом или кислым. Характерно появление изжоги сразу после еды, особенно при употреблении мясной пищи, острых и пряных блюд, газировки, кофе и крепкого чая. Загрудинное жжение чаще возникает в лежачем положении, у людей, которые любят отдохнуть сразу после приема пищи. Такая поза облегчает затекание желудочного рефлюктата в пищевод. Спровоцировать изжогу при рефлюксной болезни могут наклоны туловища вперед, передавливание живота поясами, интенсивная физическая нагрузка сразу после еды.

Загрудинные боли

Вторым характерным признаком являются загрудинные боли, которые имеют различный характер: жгучие, давящие, ноющие. Болевой синдром зачастую возникает периодически, связан с погрешностями питания, проглатыванием больших кусков пищи, чрезмерной физической активностью. Некоторые пациенты жалуются на постоянные боли за грудиной. Если боли преимущественно локализованы с левой стороны грудной клетки и возникают приступообразно, говорят о кардиологической “маске” ГЭРБ. Она сложно поддается диагностике у пациентов пожилого возраста, большинство которых имеют сопутствующие проблемы с сердцем.

Нарушения пищеварения

Гастроэзофагеальный рефлюкс сопровождается разнообразными нарушениями пищеварения. Пациенты предъявляют жалобы на тошноту и рвоту, ощущение тяжести и переполнения желудка после употребления обычных объемов пищи, вздутие живота, неустойчивость стула. Характерно усиленное слюноотделение, особенно в ночное время. Многие люди замечают неприятный запах изо рта, который не связан со стоматологическими болезнями и не исчезает даже после тщательной гигиены ротовой полости.

Расстройства глотания

На более поздних этапах рефлюкс-эзофагита возникают расстройства глотания. Симптоматика максимально выражена при употреблении сухой и плохо пережеванной пищи, из-за чего пациент вынужден каждый кусочек запивать водой. При прогрессировании болезни и отсутствии лечения нарушения глотания распространяются даже на полужидкую и жидкую еду. Прием пищи сопровождается сильными болями, поэтому пациенты сокращают объем порций, резко худеют, недополучают необходимые витамины и микроэлементы. В редких случаях наблюдается парадоксальная дисфагия: плотные куски пищи проходят довольно легко, а для проглатывания жидкости требуется больше усилий. Необычный симптом объясняется тем, что стенки пищевода лучше расправляются под давлением крупного пищевого комка.

Отоларингологический синдром

Внеэзофагеальные проявления чаще всего представлены отоларингологическим синдромом, который включает ларингит, фарингит, хронический отит. Патологии возникают вследствие регулярного контакта слизистых оболочек с кислым желудочным содержимым, оказывающим раздражающее действие. Пациенты предъявляют жалобы на першение и боль в горле, осиплость голоса заложенность носа. Такие симптомы беспокоят человека длительное время, причем они не связаны с инфекционными причинами и с трудом поддаются медикаментозной коррекции, существенно ухудшая качество жизни.

Приступы удушья

Некоторые больные страдают от ночных приступов удушья, которые связаны с микроаспирациями рефлюктата и возникающей на этой почве обструкцией бронхов. Гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривается как один из провоцирующих факторов бронхиальной астмы. Еще одним опасным проявлением называют аспирационные пневмонии – воспаление легких, вызванное попаданием рефлюктата в дыхательные альвеолы.

Кардиологический симптом

При рефлюкс-эзофагите возможны кардиологические симптомы, которые вызваны раздражением блуждающего нерва, участвующего в регуляции работы и пищеварительной, и сердечно-сосудистой систем. Эпизоды кислотного рефлюкса могут сопровождаться приступами сердцебиения, одышки, болей в сердце по типу стенокардии. Некоторые пациенты жалуются на головные боли, головокружение, усиленную потливость, беспричинную тревожность — сочетание этих симптомов нередко выступает началом острого коронарного синдрома, что является причиной диагностических затруднений.

Стоматологический синдром

Рефлюксная болезнь может вызывать стоматологический синдром, который включает эрозии зубной эмали, кариес, афтозный стоматит. Такие патологии связаны с агрессивным воздействием кислоты на зубы и слизистые оболочки ротовой полости.

Лечение рефлюксной болезни желудка назначается после полного обследования и получения результатов диагностики. Врачи клиники практикуют комплексный подход. Каждый случай требует врачебного консилиума. Врачебная тактика может включать диетотерапию, нормализацию образа жизни, медикаментозные, малоинвазивные и хирургические вмешательства. Как лечить ГЭРБ, зависит от степени тяжести и эндоскопической стадии болезни.

В отделении гастроэнтерологии Hadassah Medical Moscow выполняются экспертная диагностика и комплексная терапия с учетом вида заболевания и особенностей его течения у конкретного больного. Наши врачи имеют огромный опыт в лечении ГЭРБ, язвенной болезни и других патологий, регулярно совершенствуют свои знания и следят за новыми направлениями в медицине. Это позволяет подбирать оптимальные схемы лечения, которые избавляют человека от симптомов, улучшают работу органов ЖКТ и препятствуют развитию опасных осложнений.

Диетотерапия

Коррекция питания занимает важнейшее место в лечении пациентов с любой формой и стадией кислотного рефлюкса. Правильный подбор диеты позволяет исключить механические, термические и химические воздействия пищи на поврежденную слизистую, что создает благоприятные условия для ее регенерации. Кроме того, рациональный выбор блюд положительно сказывается на работе нижнего пищеводного сфинктера, уменьшает частоту заброса рефлюктата, помогает справиться с неприятными эзофагеальными симптомами болезни.

Основные принципы диетотерапии при кислотном рефлюксе:

• основные приемы пищи проводятся 3-4 раза в день небольшими порциями;
• вечерний прием пищи планируется не позже чем за 3 часа до сна;
• исключение слишком горячей, холодной, острой, жареной и маринованной пищи, поскольку она повреждает эпителий слизистой оболочки пищевода;
• уменьшение потребления газированных напитков, богатых жирами продуктов, цитрусовых, лука и чеснока, кофе и шоколада;
• переход на щадящие методы приготовления продуктов — запекание, тушение, варку, готовку на пару;
• избегание горизонтального положения сразу после приема пищи.

Медикаментозная терапия

Основными препаратами для лечения заброса кислоты из желудка в пищевод являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они уменьшают образование соляной кислоты в желудке, благодаря чему рефлюктат имеет меньшую агрессивность. При приеме лекарств показатели кислотности в пищеводе возвращаются к норме, а симптомы болезни постепенно уменьшаются. ИПП — медикаменты первой линии для лечения всех форм кислотного рефлюкса. Они назначаются минимум на 4-6 недель, причем продолжительность терапии определяется динамикой изменений в СО пищевода и скоростью исчезновения симптоматики. Препараты отличаются хорошей переносимостью и низким риском побочных эффектов, благодаря чему лечение может продолжаться более 3 месяцев с дальнейшей поддерживающей терапией в минимальных дозах.

Вторая группа препаратов, которые применяются при большинстве случаев ГЭРБ, — прокинетики. Медикаменты повышают тонус НПС, способствуют более быстрому прохождению пищи в желудок и нижележащие отделы пищеварительного тракта, уменьшают вероятность обратного заброса желудочного содержимого. Препараты практически не вызывают побочных действий, хорошо сочетаются с ингибиторами протонной помпы и успешно применяются в рамках комплексной фармакотерапии болезни.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство назначается при неэффективности медикаментозной терапии, наличии осложнений, в том числе предраковых изменений эзофагеальной СО. Хирургическое лечение может проводиться открытым, лапароскопическим и эндоскопическим способами.
В клинике Hadassah широко применяется инновационный эндоскопический вариант лечения — формирование искусственного клапана из слизистой оболочки, который препятствует желудочным рефлюксом. Такая операция отличается малой травматичностью, низким риском послеоперационных осложнений и быстрой реабилитацией пациентов.
При кишечной метаплазии и дисплазии также используются эндоскопические методики лечения. Высокую эффективность показывают лазерная деструкция, электрокоагуляция, фотодинамическая деструкция пораженных участков. При обширных изменениях и невозможности аппаратного лечения используют эндоскопическую резекцию измененной слизистой, чтобы предупредить развитие рака пищевода. Хирургическое лечение проводится на фоне приема ИПП и прокинетиков.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, заболевание подразделяется на 2 большие категории:

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита. Заболевание также известно под названием «неэрозивная форма ГЭРБ (НЭРБ)» и встречается у 60-66 % пациентов с данной патологией. НЭРБ имеет выраженные клинические симптомы, однако при инструментальном обследовании не обнаруживаются воспалительно-эрозивные повреждения эзофагеальной слизистой.

2. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом. Болезнь называется «эрозивно-язвенная форма ГЭРБ», или «рефлюкс-эзофагит (РЭ)», является более тяжелым вариантом кислотного рефлюкса. В этом случае в пищеводе обнаруживаются множественные деструктивные изменения, которые без лечения могут стать причиной формирования язвы или рубцовой стриктуры (сужения).

Большое значение для клиницистов имеет классификация Savary-Miller, в которой выделяют 4 стадии рефлюкс-эзофагита. На первой стадии наблюдается покраснение и отечность слизистой оболочки (СО), отдельные мелкие эрозии. Вторая стадия диагностируется, если эрозии увеличиваются в размерах и начинают сливаться между собой, но не захватывают всю окружность органа, а на третьей стадии происходит тотальное эрозивное поражение пищевода. Самая тяжелая четвертая стадия обозначает осложнение РЭ язвой, кишечной метаплазией, рубцовым сужением.

Как и почему развивается кислотный рефлюкс

Пусковым механизмом развития патологии является продолжительный контакт содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (рефлюктата) со стенками пищевода. Желудочный рефлюктат содержит соляную кислоту и пепсин — агрессивные компоненты, которые обуславливают воспалительные и деструктивные процессы в эзофагеальной слизистой. Дуоденальное содержимое включает желчные кислоты, которые также характеризуются агрессивным воздействием на слизистую оболочку.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь признана мультифакториальной патологией, в развитии которой участвуют внешние негативные воздействия, особенности питания и образа жизни, нарушения анатомо-функциональных взаимоотношений в области перехода пищевода в желудок. Врачи не могут выделить ключевую причину развития, поскольку у пациентов зачастую сочетается несколько факторов, которые находятся в сложном взаимодействии. Далее рассмотрим основные механизмы рефлюкса в пищевод и предпосылки их развития.

Патологии нижнего пищеводного сфинктера

Этот сфинктер находится на границе пищевода и желудка. В норме большую часть времени он остается закрытым, препятствуя попаданию содержимого нижележащих отделов ЖКТ в эзофагеальную полость. Он состоит из складки слизистой, которая выполняет роль клапана, гладких мышечных волокон и диафрагмально-пищеводной связки. Благодаря работе нижнего пищеводного сфинктера (НПС) даже при повышении давления в желудке кислота не попадает в пищевод, поэтому его рН остается в пределах нормы.

Недостаточность работы НПС может быть спровоцирована такими факторами:

• наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая наблюдается более чем у половины пациентов старше 50 лет;
• частыми беременностями и родами, которые сопровождаются повышением давления в брюшной полости;
• чрезмерным употреблением шоколада, цитрусовых, томатов, жирных блюд и алкоголя — продуктов, которые понижают тонус нижнего эзофагеального сфинктера;
• длительным стажем курения;
• нарушением баланса гормонов и биоактивных веществ, повышением в крови уровня глюкагона, соматостатина, холецистокинина, вазоактивного интерстициального пептида;
• длительным лечением адреноблокаторами, нитратами, седативными и снотворными препаратами;
• последствиями хирургических вмешательств на пищеводе, длительной постановки назогастрального зонда, бужирования и других инвазивных медицинских манипуляций.

Снижение устойчивости пищевода к соляной кислоте

У каждого человека периодически возникают спонтанные кислотные рефлюксы, однако далеко не у всех они вызывают патологические симптомы. Это связано с природной способностью эзофагеальной слизистой противостоять вредным химическим воздействиям. Такая функция называется резистентностью пищевода. Еще одним важным фактором предупреждения ГЭРБ является клиренс — способность выводить химический раздражитель из полости органа до того, как он вызвал болезнетворные изменения.

При развитии ГЭРБ у взрослых механизмы клиренса и резистентности нарушены. Это может быть связано с уменьшением выработки слюны и бикарбонатов слизи — жидкостей, которые обладают естественным нейтрализующим действием на соляную кислоту. Еще одной причиной является нарушение перистальтики пищевода и снижение его мышечного тонуса, из-за чего содержимое длительное время не продвигается в желудок. Предрасполагающими факторами таких изменений являются курение, частый прием алкоголя, лечение препаратами, снижающими тонус гладкой мускулатуры. Болезнь чаще возникает у людей со склеродермией, дерматомиозитом, полинейропатией.

Агрессивные свойства рефлюктата

Чем большее количество соляной кислоты, пепсина и билиарных компонентов будет присутствовать в желудочном содержимом, тем выше вероятность развития рефлюкс-эзофагита. Риск заболеваемости ГЭРБ возрастает у пациентов, имеющих признаки гиперацидного гастрита, хеликобактерной инфекции, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, страдающих от дуоденогастрального рефлюкса. Патология может развиваться на фоне синдрома Золлингера-Эллисона (ульцерогенной гастриномы) — опухоли поджелудочной железы, которая запускает чрезмерную секрецию гастрина и соляной кислоты в желудке.

Учитывая высокую распространенность и опасность симптомов ГЭРБ, всем взрослым пациентам следует соблюдать превентивные мероприятия. Они направлены на коррекцию образа жизни, уменьшение индивидуальных факторов риска развития кислотного рефлюкса.
Врачи рекомендуют:

• отказаться от курения, поскольку никотин расслабляет нижний пищеводный сфинктер и способствует ретроградному забросу соляной кислоты;
• максимально уменьшить употребление алкоголя, контролировать объем съеденного во время застолий;
• поддерживать массу тела в пределах медицинской нормы;
• отказаться от ношения тугих поясов, бандажей, корсетов, если это не требуется по медицинским показаниям;
• избегать физических нагрузок и упражнений с наклонами туловища вперед;
• соблюдать диетические рекомендации, сходные с теми, которые применяются в рамках лечения кислотного рефлюкса;
• не принимать любые препараты без консультации с врачом, поскольку многие лекарства могут расслаблять НПС и провоцировать изжогу.

Для контроля динамики болезни и профилактики ее осложнений всем пациентам с ГЭРБ требуется наблюдение у гастроэнтеролога. Частота визитов к специалисту составляет 1-2 раза в год, к тому же каждые 2-3 года выполняется эндоскопическая диагностика для оценки изменений в эзофагеальной слизистой.
Если вы страдаете от изжоги, загрудинных болей и других возможных симптомов кислотного рефлюкса, не стоит заниматься самолечением и откладывать визит к специалисту. Выявление симптомов и подбор лечения ГЭРБ у взрослых — задача опытных гастроэнтерологов медицинского центра Hadassah. Чем раньше вы обратитесь в клинику и пройдете диагностику, тем быстрее и проще будет избавиться от мучительных проявлений болезни.

Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь-болезнь XXI века //Лечащий врач. – 2004. – Т. 4. – С. 10-14.
Зверева С. И., Еремина Е. Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //Медицинский алфавит. Гастроэнтерология. – 2013. – Т. 2. – С. 4-8.
Шептулин А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //Consilium medicum. – 2000. – Т. 2. – №. 7. – С. 272-275.
Ивашкин В. Т. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. – 2014.
Калинин А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //Методические указания. М. – 2004. – С. 3-12.

1. Андреев Д. Н., Заборовский А. В., Лобанова Е. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новые подходы к оптимизации фармакотерапии //Медицинский совет. – 2021. – № 5. – С. 30-37.
2. Ивашкин В. Т. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2020. – Т. 30. – № 4. – С. 70-97.
3. Трухан Д. И., Чусова Н. А., Дрокина О. В. Внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: в фокусе ларингофарингеальный рефлюкс //Consilium Medicum. – 2020. – Т. 22. – № 12. – С. 44-51.
4. Вопросы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы: учеб. пособие / Сост.: О. В. Галимов, В. О. Ханов, Р. А. Зиангиров, Е. С. Галимова, Ю. В. Костина — Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2019. — 128 с.
5. Бакулин И. Г. и др. Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в реальной клинической практике //Consilium Medicum. – 2019. – Т. 21. – № 8. – С. 15-22.
6. Ивашкин В. Т. и др. Современные достижения в диагностике и лечении рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевтический архив. – 2018. – Т. 90. – № 8. – С. 4-12.
7. Костюкевич О. И. и др. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. – 2018. – Т. 2. – № 7-2. – С. 76-81.