Рак прямой кишки

На начальных стадиях основные признаки злокачественного образования имеют периодическое проявление. При прогрессировании заболевания симптоматика усиливается и становится более разнообразной.

Симптомы рака прямой кишки, которые являются поводом для обращения к квалифицированному специалисту:

• появление крови, слизи или гноя в каловых массах;
• недержание кала и метеоризм;
• нарушение стула (понос, запор);
• изменение ритма дефекации;
• частые позывы на стул;
• боль при дефекации;
• плохое самочувствие;
• отягощенная наследственность.

Более поздние стадии заболевания проявляются потерей веса, анемией. Близкое расположение прямой кишки относительно мочевого пузыря, предстательной железы у мужчин, а также матки и задней стенки влагалища у женщин приводит к нарушению функций этих органов. Увеличение опухоли сопровождается болями в пояснице, крестце и копчике.

Разрастание опухоли в просвет прямой кишки приводит к механической непроходимости и выпадении ее из анального отверстия. В этот период рак имеет способность к метастазированию.

Симптомы рака прямой кишки как у мужчин, так и у женщин на ранних и поздних стадиях идентичны. Однако развитие опухоли у представителей сильного пола может привести к расстройству мочеиспускания и импотенции. У женщин онкологическое заболевание вызывает боли при половом акте.

Основной метод в клинике Hadassah — радикальное удаление раковой опухоли с помощью хирургического вмешательства. Специалисты высокого профиля проводят полостные и лапароскопические операции, в зависимости от области локализации и размеров злокачественного новообразования. До и после операции назначается химиотерапия. Перед хирургическим удалением химиопрепараты уменьшают размеры опухоли, после операции позволяют предотвратить рецидив. Также химиотерапия показана пациентам с неоперабельными формами рака. При необходимости проводится лучевая терапия, продлевающая жизнь после удаления опухоли, а также назначается лечение моноклональными телами.

Терапию назначает коллегия врачей, исходя из того, на каком этапе развития находится заболевание и имеет ли место распространение опухоли на лимфоузлы и отдаленные органы.

• На I стадии : рекомендуется хирургическое вмешательство. Обычно это малоинвазивная операция — трансанальная эндоскопическая микрохирургия, — позволяющая удалить опухоль размером до 30 мм, которая не проросла в просвет кишечника. Второй тип — трансанальная эндоскопическая тотальная мезоректумэктомия, при которой вместе новообразованием удаляются лимфоузлы и окружающая орган жировая ткань.
• На II стадии: рака прямой кишки лечение проводится также посредством операции одним из указанных выше способов. Однако в отдельных случаях врач может назначить пациенту курс лучевой или химиотерапии до проведения хирургического вмешательства с целью уменьшения размеров опухоли.
• На III стадии: лечение начинается с одного или нескольких курсов лучевой или химиолучевой терапии. Это позволяет остановить рост опухоли, добиться ее регресса. Далее выполняется операция. В этом случае врач выбирает один из пяти хирургических способов:
  • открытая операция — проводится при обширных поражениях;
  • лапароскопическая операция — выполняется через несколько проколов;
  • роботизированная операция — с помощью робота-хирурга, позволяет добиться максимальной точности при удалении новообразования;
  • с помощью «Кибер-ножа» — операция без надрезов, проводится при наличии противопоказаний к операции. При этой процедуре опухоль облучается высокой дозой радиации и погибает. При этом здоровые клетки не затрагиваются;
  • абляция с использованием «Нано-ножа» — воздействие на новообразование электричеством. Если возникает необходимость в удалении прямой кишки, врач устанавливает колостому, которая будет способствовать выведению каловых масс из организма.
• На IV стадии: рак выходит за пределы прямой кишки, поэтому в основе лечения лежат химио- и лучевая терапия. Также пациенту может быть назначена таргетная терапия, направленная на разрушение только злокачественных клеток, и иммунотерапия, направленная на активизацию иммунной системы. Дополнительно, если опухоль привела к непроходимости кишки, проводятся стентирование и резекция закупоренного фрагмента. Чтобы улучшить качество жизни, пациенту назначается паллиативная помощь — обезболивающие и поддерживающие медикаменты, которые снимают боль и устраняют другие симптомы.

КАКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕНИИ ЗНО?

Рак прямой кишки требует внимания со стороны врачей разных профилей. Мультидисциплинарный подход подразумевает наблюдение у:

• хирурга-онколога;
• специалиста лучевой диагностики;
• анестезиолога;
• химиотерапевта;
• терапевта-онколога;
• патоморфолога;
• эндоскописта;
• стоматерапевта.

Если опухоль распространяется в соседние или отдаленные системы организма, в консилиум могут быть приглашены уролог, гепатолог, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог и другие специалисты.

До сих пор не установлены причины развития злокачественного новообразования кишечника. Но существует ряд провоцирующих факторов:

• хронические воспалительные патологии толстой кишки;
• пристрастие к алкоголю и курению;
• сахарный диабет;
• чрезмерное употребление красного мяса;
• повышенная масса тела, ожирение;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• возраст старше 50 лет;
• малоактивный образ жизни.

Употребление этилового спирта приводит к повреждению слизистой оболочки, что вызывает развитие воспалительного процесса и мутацию на клеточном уровне. Вещества, образующиеся в процессе переваривания мяса (скатол, индол), относятся к канцерогенам и при длительном воздействии на слизистую способствуют метаплазии эпителия.

Рак прямой кишки может развиваться на фоне длительного существования полипоза. Наличие полипов не всегда провоцирует появление злокачественного образования, но у некоторых пациентов при возникновении определенных факторов они могут переродиться в рак.

Онкологическое заболевание чаще диагностируется в развитых странах. Образ жизни жителей таких государств часто подразумевает малую физическую активность, табакокурение, употребление рафинированных углеводов и жирной пищи, недостаточное потребление овощей и фруктов. На развитие рака прямой кишки влияет недостаток витаминов D и группы B, а также кальция.

• Употребление алкоголя и табакокурение также увеличивают риски развития онкологии на 30-40 %.
• В основной группе риска — мужчины с лишним весом в возрасте 50 лет, диета которых включает в себя большое количество красного мяса и жирных, копченых, острых продуктов. Исследования показали, что на развитие болезни основное влияние оказывает висцеральный тип ожирения, при котором жировая прослойка обволакивает органы брюшной полости. Такая ткань выделяет свободные жирные кислоты, которые создают условия для появления опухолевых клеток.
• Генетический фактор усиливает вероятность формирования ЗНО в кишечнике. Исследования ученых из Швеции, Дании и Финляндии доказали, что наследственность является причиной онкозаболевания у 35 % пациентов. Остальные 65 % — это образ жизни и экология.

Особая роль в формировании рака прямой кишки отводится наследственному аденоматозному полипозу. Средний возраст обнаружения болезни варьируется в пределах 16-18 лет. ЗНО в этом случае обнаруживаются в возрасте около 40 лет. Ген синдрома Линча приводит к появлению симптомов и развитию онкологии прямой кишки у 82 % пациентов. Другие семейные заболевания кишечника также обладают высоким риском проявления злокачественного новообразования в зрелом возрасте.

Пациентам, не входящим в основную группу риска, необходимо периодически проходить обследование кишечника. Начинать рекомендуется в возрасте до 50 лет. Каждые 10 лет проводится колоноскопия, каждые 5-10 — ректороманоскопия, каждые 5 лет — рентген с барием или КТ-колонография. Оптимальный способ обследования определяет лечащий врач.

Заболевание чаще всего начинается с образования полипа — небольшого нароста на внутренней стенке органа. Опасность заключается в том, что новообразование появляется незаметно и развивается бессимптомно. Со временем доброкачественная структура может мутировать в злокачественную опухоль. На фото (добавить фото) видно, как развивается рак прямой кишки из полипа, а также как он выглядит на разных стадиях.

Еще одна причина онкологии — воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона и др. Поэтому важно обращать внимание на любой дискомфорт в животе и проходить лечение болезней органов пищеварения.

Нередко опухоль развивается незаметно. Признаки ее появления схожи с симптоматикой других недугов. Из-за смазанной клинической картины пациенты обращаются за помощью, когда новообразование значительно снижает качество жизни.

Прежде чем назначить оптимальное лечение и дать прогнозы течения заболевания, необходимо установить, на какой стадии развития находится опухоль. Используется несколько способов систематизации ЗНО прямой кишки. На территории России диагноз устанавливается по Международной TNM классификации. Она позволяет:

• Оценить первичную опухоль (T). Цифровое или буквенное обозначение рядом с символом T показывает, какого размера новообразование и какие структуры оно затронуло. Так, Tx говорит о недостаточности сведений для оценки, T0 сообщает, что первичной опухоли нет, Tis говорит о наличии небольшого новообразования. T1-T4 свидетельствуют уже о развитии опухоли. Чем больше цифра, тем сильнее прорастание рака.
• Определить состояние ближайших лимфоузлов (N). Nx свидетельствует о недостаточности данных, N0 — об отсутствии метастаз в лимфоузлах, N1 и N2 — о метастазировании с лимфатическую систему.
• Выявить отдаленные метастазы (M). Mx — недостаточно данных, M0 — нет метастазов, M1 — есть отдаленные метастазы.

Определив размер и распространенность опухоли на лимфатическую систему и отдаленные органы, специалист дает оценку степени ее дифференцировки (G). Она показывает, насколько злокачественные клетки схожи со здоровыми тканями организма. Gx в этом случае говорит о недостаточности данных, а G1-G4 — о степени дифференцировки, где G1 — высокая дифференцировка, G4 — недифференцированная опухоль.

Для иссеченных (резидуальных) ЗНО существует отдельная классификация (R):

• Rx — недостаточно сведений для выявления;
• R0 — отсутствует резидуальная опухоль;
• R1 — ЗНО определяется микроскопически;
• R2 — новообразование выявляется макроскопически.

По стадиям рак прямой кишки бывает:

• 0 — преинвазивная опухоль без прорастания в окружающие ткани;
• I — небольшое ЗНО, не распространенное на ближайшие ткани и лимфоузлы;
• IIA — опухоль проросла в окружающие системы, но не затронула лимфоузлы и отдаленные участки тела;
• IIB — опухоль проросла в висцеральную брюшину или соседние структуры, но не дала отдаленных метастазов;
• IIIA — небольшое новообразование, затронувшее слизистую, подслизистую или мышечную ткани кишечника и 1-3 регионарных лимфоузла, без метастазирования в отдаленные структуры;
• IIIB — рак, проросший в структуры кишки или окружающие органы, без отдаленных метастазов, но с поражением до 3 лимфоузлов;
• IIIC — любая опухоль с метастазированием в более чем 3 регионарных лимфоузла, не затронувшая отдаленные ткани;
• IV — ЗНО любого размера, затронувшее любое количество лимфатических узлов, давшее отдаленные метастазы.

В 80 % случаев ЗНО прямой кишки имеет место развитие аденокарциномы. Реже встречают слизистый, аденосквамозный, коллоидный, перстневидноклеточный и недифференцированные виды новообразований.

Как правило, после операции по удалению опухоли пребывание в стационаре составляет 1-2 недели. Этот срок может быть как увеличен, так и уменьшен по усмотрению врача на основании самочувствия больного. Перед проведением радикальной операции с удалением прямой кишки пациент информируется об установке колостомы, которая заменит естественный задний проход. Специалист рассказывает о способах регуляции перистальтики кишечника, обучает правилам использования калоприемника.

Опытные онкологи высшей категории московского филиала израильской клиники Hadassah занимаются лечением заболевания рак прямой кишки не только у московских пациентов, но и жителей других регионов: Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Екатеринбурга, Краснодара, Новосибирска и других.

• Диетотерапия: Одним из эффективных способов нормализации опорожнения является диетотерапия. Как правило, это трехразовое питание через постоянные промежутки времени. Коррекция рациона и режима питания позволит добиться стабильной дефекации в определенное время.
• Медикаментозная терапия: Если диеты недостаточно, пациенту назначается медикаментозное лечение. Для человека с запорами это может быть сочетание слабительных, продуктов с высоким содержанием клетчатки и упражнений, нацеленных на укрепление мышц пресса и тазового дна. Пациенту со склонностью к диарее и колитам врач назначает антибактериальную терапию, ферменты и энтеросорбенты в комбинации с диетой.
• Физическая реабилитация: Для физической реабилитации показано выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса. Физическая активность не только позволяет быстрее восстановиться после операции, но и улучшить настроение и качество жизни.
• Методики релаксации: Для уменьшения тревожности и депрессии рекомендованы методики релаксации. Это диафрагмальное дыхание, медитации, мышечное расслабление. Уменьшить слабость на фоне лечения позволит массаж — общеукрепляющий и дренажный. Проводится он только по показаниям в течение 6 недель.
• Физиотерапия: Физиотерапевтические процедуры также назначаются врачом индивидуально по показаниям. Это может быть тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц промежности и тазового дна, БОС-терапия, лазеротерапия, электротерапия, магнитотерапия и пр.

Рацион и режим питания подбираются индивидуально, исходя из особенностей организма пациента. Диета направлена на восстановление перистальтики кишечника после лечения и предотвращение рецидивов онкологического заболевания.

После операции показано максимально щадящее питание, которое не приведет к газообразованию и диарее. Первый прием пищи после резекции опухоли состоит из нежирного бульона, рисового отвара и процеженного ягодного киселя. Спустя несколько дней можно постепенно вводить другие продукты:

• процеженные отвары круп;
• жидкие каши на воде, хорошо протертые блендером — овсяные хлопья, гречневая и рисовая крупа;
• сливки (только добавленные в блюда, не более 50 мл);
• белковый омлет, яйцо всмятку;
• пюре из нежирного мяса или рыбы;
• бульоны с манной крупой.

Следующие 6 месяцев после операции питание осуществляется по Столу № 4Б, в который входят преимущественно протертые блюда.

После операции по удалению рака прямой кишки важно:

• употреблять только свежие, легко усваиваемые продукты;
• ограничить употребление мяса, отдать предпочтение рыбе;
• в питании сделать упор на кисломолочные продукты — кефир, йогурт;
• питаться дробно, до 5-6 раз в день, в одно и то же время;
• тщательно пережевывать пищу;
• употреблять достаточное количество жидкости, чтобы не допустить запора;
• исключить пшенную, ячневую, перловую и кукурузную крупы;
• отказаться от жареных блюд, отдать предпочтение отварным и приготовленным на пару продуктам;
• исключить квас и сдобу, поскольку они приводят к брожению в пищеварительном тракте;
• не употреблять молоко в чистом виде, шоколад, сладкие газированные напитки, сливовый, абрикосовый и виноградный соки, мороженое.

Спустя 6 месяцев после операции можно приступать к постепенному расширению питания. В рацион допустимо добавлять не протертую пищу, допустимо употреблять запеченные блюда. Обязательно введение растительной пищи (травы, овощи, фрукты), а также продуктов, содержащих витамины А, Е и С, линолевую кислоту, селен.

Мясо, особенно красное, следует употреблять с осторожностью, поскольку оно способствует образованию раковых клеток. Предпочтение лучше отдать морепродуктам, нежирной рыбе. Животные жиры лучше заменить на растительные.

Список разрешенных и запрещенных продуктов можно запросить у лечащего врача. Также специалист может помочь в разработке лечебной диеты.

То, сколько проживет пациент с онкологическим заболеванием, зависит от нескольких ключевых факторов:

• стадии;
• распространенности на окружающие ткани, лимфоузлы и отдаленные участки тела;
• возраста пациента и состояния его здоровья;
• реакции на лечение.

Прогноз при онкологии принято измерять пятилетней выживаемостью, которая выражается в процентах. Для каждого типа заболевания и этапа развития опухоли эти данные считаются отдельно.

Для злокачественной опухоли прямой кишки на разных стадиях прогноз выживаемости такой:

• I — 91 %
• II — 87 %
• III — 72 %
• IV — 14 %

По этим данным можно прийти к выводу, что чем раньше будет обнаружено ЗНО прямой кишки, тем выше шансы на выживаемость у пациента.

Основным способом является ведение здорового образа жизни. Это снижение употребления жирной пищи, красного мяса, занятия спортом и добавление в диету достаточного количества овощей, фруктов и молочных продуктов. Важно также отказаться от употребления алкоголя и табакокурения.

Необходимо лечить заболевания кишечника, удалять полипы, устранять трещины, геморрой и язвы, наблюдаться у проктолога. Диспансерное наблюдение позволит своевременно обнаружить опухоль и значительно увеличить шансы пациента на полное излечение.

Бутенко А. В., Разбирин В. Н. Рак прямой кишки. Современные направления и тенденции в лечении (обзор литературы) //Сибирский онкологический журнал. – 2011. – №. 6. – С. 83-89.
Пророков В. В., Малихов А. Г., Кныш В. И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки //Практическая онкология. – 2002. – Т. 3. – №. 2. – С. 77-81.
Ефетов В. М., Ефетов С. В., Черипко О. Н. Рецидивы рака прямой кишки //Онкологія. – 2006.
Дворниченко В. В. и др. Лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки (обзор литературы) //Сибирский онкологический журнал. – 2009. – №. 1. – С. 72-77.
Тюряева Е. И. Химиолучевое лечение рака прямой кишки //Практическая онкология. – 2008. – Т. 9. – №. 1. – С. 31-38.