Рак гортани

Клинические проявления зависят от локализации злокачественного образования. Раковые клетки могут поражать ротоглотку, носоглотку или один из трех нижних отделов гортани. После проявления первых признаков наступает некоторое затишье, симптомы притупляются или исчезают совсем. Такая картина свидетельствует о том, что болезнь переходит в следующую стадию.

Наиболее частые симптомы рака гортани:

• осиплость голоса;
• боли при глотании и громком разговоре;
• чувство инородного тела;
• приступы беспричинного кашля;
• дисфагия, полная невозможность приема пищи;
• общее недомогание, потеря веса;
• отхаркивание кровью;
• увеличение шейных лимфоузлов;
• изменение вкуса;
• проблемы при дыхании.

Наблюдается деформация шеи, несимметричное увеличение миндалин, во рту появляется налет, гнойнички и кровоточивость. Язвочки в полости рта и носовых пазух не заживают на протяжении длительного времени. Изменяется форма языка, который становится менее подвижным. Появляются трудности при произношении звуков и слов, где требуется участие языка.

Как показывает статистика, рак горла проявляется по-разному у женщин и мужчин. Это обусловлено большим пристрастием к курению и алкоголю у последних. Женщины чаще сталкиваются с болями, ухудшением слуховых функций, снижением аппетита, бессонницей, ухудшением вкусовых ощущений. Рак горла (или гортани) у мужчин сопровождается теми же симптомами. К ним добавляются изматывающий кашель, сгустки крови в выделениях из носа и мокроте, сиплый голос.

Существует множество предрасполагающих факторов, которые негативно влияют на организм человека и создают благоприятные условия для развития злокачественной опухоли гортани.

Другие факторы, провоцирующие онкологическое заболевание:

• употребление продуктов, раздражающих слизистую;
• вредные условия труда и проживания
• постоянное напряжение голосовых связок;
• возрастной критерий;
• отягощенная генетика;
• пристрастие к курению и алкоголю.

Провоцировать развитие рака гортани могут сопутствующие заболевания, имеющие хронический характер (ларингиты), а также инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) онкогенного типа, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса. Создается благоприятная среда для образования и роста злокачественных клеток при несоблюдении элементарных гигиенических правил.

Используется лучевая и химиотерапия, лазерная резекция или открытая хирургическая операция. Метод выбирается, исходя из стадии онкологии горла, ее локализации, предпочтения специалиста и пожеланий пациента.

• Малоинвазивная операция: Проводится на стадии 0 и 1, позволяет сохранить голосовые функции. Для профилактики рецидива специалист может назначить курс лучевой или химиотерапии.
• Хирургическое вмешательство : На II стадии основным способом лечения остается хирургическое вмешательство. Лучевая и химиотерапия здесь выполняются до и после операции.
• <a href="/onkologia/targetnaia-terapiia/">Таргетная</a> или лучевая терапия: На III стадии врач может назначить таргетную или лучевую терапию и оперативное вмешательство. Протокол лечения может состоять из нескольких процедур, выполняемых последовательно одна за другой. Цель таргетной и лучевой терапии на III стадии — остановить рост и распространение онкологии за пределы органа, а затем удалить ее.
• Лучевая и химиотерапия: На IV стадии лечение выполняется с применением лучевой и химиотерапии.
• Обширная или частичная ларингэктомия: Операция проводится в случае, когда новообразование останавливается в росте.
• Эндоскопическая резекция: Проведение допускается только на ранних стадиях. Такая операция наименее травматична и позволяет сохранить голос. Если опухоль развивается, но не затрагивает голосовые связки, хирург-онколог может выполнить частичную ларингэктомию. Как и эндоскопическая резекция, она позволяет сохранить возможность голосообразования.
• Ларингэктомия: Используется, когда опухоль гортани распространяется за ее пределы, проникает в хрящевую ткань и поражает голосовые связки. После такой операции пациенту предстоит пройти длительный период восстановления и научиться говорить другими способами.

Онкология нередко обнаруживается у курильщиков со стажем более 20 лет, которые курят в день 2 и более пачек сигарет. Дело в том, что при горении табачной смеси выделяется около 50 видов опасных канцерогенов, которые, при попадании в организм, способны вызвать злокачественное преобразование клеток.

Высока вероятность развития заболевания у работников текстильной, древесной и химической промышленности. Причиной в этом случае может стать вдыхание пыли, паров нефти и продуктов ее переработки, асбеста, бензола, фенольных смол и других опасных канцерогенов, раздражающих слизистые оболочки.

Другие факторы риска — низкий иммунитет (врожденный и приобретенный), диета с низким содержанием фруктов и овощей и высоким содержанием вяленого и копченого мяса, наследственная мутация генов P53 и CDKN2A.

• Опухоль в вестибулярном отделе: Для новообразования в этой области характерны высокая агрессивность и быстрое распространение по лимфотоку. Это обусловлено наличием развитой лимфатической сети в области вестибулярного отдела. Раннее обнаружение рака в этой части гортани усложняется отсутствием симптомов. Только по мере прогрессирования онкологии появляются жалобы на першение, боли при глотании пищи и слюны, чувство инородного тела. На III и IV стадиях болевые ощущения иррадиируют в уши, доставляя большие страдания.
• Опухоль в среднем отделе: В этой области нет обильной лимфатической сети, поэтому карцинома редко метастазирует в лимфоток, легче поддается лечению. К числу первых признаков рака среднего отдела горла относится развитие осиплости голоса — здесь находятся голосовые связки, и новообразование препятствует их смыканию. С прогрессированием заболевания наблюдается нарастание симптома, что приводит к полной потере голоса. В дальнейшем возникает затруднение дыхания. Это тревожный признак, свидетельствующий о том, что рак горла растет, сужает просвет органа, уменьшает его подвижность.
• Опухоль в подскладочном отделе: Опухоль в этой части локализуется редко. Ей свойственны эндофитный рост, то есть прорастание в стенку органа и распространение на его другие отделы, устойчивость к ионизирующему излучению. Признаки рака подскладочного отдела гортани — затруднение дыхания, осиплость. Позже к симптомам присоединяется кашель с большим количеством мокроты, зловонный запах изо рта, болевые ощущения.
• Плоскоклеточный рак горла: Наиболее распространенный вид. Возникает из ороговевшего или неороговевающего эпителия. Первый развивается медленно и поздно дает метастазы, второй более агрессивен, растет быстро и дает множественные метастазы.
• Аденокарцинома: Бывает низкодифференцированной, умеренно дифференцированной и высокодифференцированной.
• <a href="/onkologia/bazalioma/">Базалиома</a>: Клетки перерождаются из клеток базального слоя эпидермиса. Этому типу онкологии горла свойственны отсутствие метастаз и относительно благоприятный прогноз. Однако базалиома характеризуется высокой вероятностью рецидива.

Распространенность злокачественных новообразований представлена в международной классификации TNM.

• T — степень прорастания. Имеет такие градации: Tx — недостаточно информации, T0 — не определяется, Tis — ранняя стадия. При диагностике символ Т сопровождается цифрой от 0 до 4. T4 разделяют на два типа: T4a и T4b. В первом случае опухоль прорастает в окружающие непосредственно гортань ткани, во втором — распространяется в предпозвоночное пространство, оболочку сонной артерии, средостение.
• N отражает метастазы в регионарных лимфоузлах. Градации: Nx — недостаточно данных для проведения оценки, N0 — отсутствие метастазов, N1-N3 — метастазы определяются.
• M говорит о наличии отдаленных метастаз. Mx свидетельствует о недостаточности данных, M0 — об отсутствии патологии, M1 — о  распространении на другие участки тела.

На основе классификации TNM специалисты определяют такие этапы развития заболевания:

• 0 — преинвазивная карцинома без прорастания в лимфоузлы и без метастазов (TisN0M0).
• I — небольшое новообразование, не распространенное на регионарные лимфоузлы и отдаленные системы (T1N0M0).
• II — карцинома проросла в ближайшие ткани, но не затронула лимфоузлы и отдаленные структуры тела (T2N0M0).
• III — это может быть как крупный нарост, не затронувший лимфоузлы, без метастазов (T3N0M0), так и опухоль, которая уже начала распространяться на ближайшие лимфоузлы, но не дала метастазов (T1N1M0, T2N1M0).
• IVA — инвазивные новообразования, не затронувшие лимфоузлы, без отдаленного метастазирования (T4aN0M0), или с вовлечением одного регионарного лимфоузла на той же стороне локализации, без метастазирования (T4aN1M0), либо с существенным прорастанием в лимфоузлы, но без распространения на отдаленные системы организма (T(любая)N2M0).
• IVB — опухоль любой степени прорастания в ткани гортани с поражением нескольких лимфоузлов, но без отдаленного метастазирования (T(любая)N3M0) или с любой степенью вовлечения лимфоузлов, но без отдаленного распространения (T4bN(любая)M0).
• IVC — новообразование с отдаленными метастазами (T(любая)N(любая)M1).

Стоит выделить рецидивирующий тип онкологии, то есть возобновление патологического процесса. В этом случае врач назначает обследования, которые помогут диагностировать обширность рецидива.

Взяв образец опухоли, специалист сравнивает ее с другими тканями гортани, которая, как правило, содержит клетки различных типов. Схожесть дефектных клеток со здоровыми называется степенью дифференцировки, обозначается символом G и имеет свою градацию:

• Gx — невозможно дать оценку;
• G1 — высокая дифференцировка, то есть, дефектные клетки схожи с клетками здоровой ткани;
• G2 — умеренная дифференцировка;
• G3 — низкая дифференцировка, когда клетки опухоли в горле значительно отличаются от здоровой ткани.

Чем выше показатель дифференцировки, тем более благоприятный прогноз могут дать специалисты.

Новообразование может дать местные и общие осложнения.

К местным относятся:

• Появление язв и распад новообразования с вторичной инфекцией. Основные признаки — зловонный запах изо рта, повышение температуры, образование и отслаивание некротизированных тканей опухоли.
• Открытое кровотечение. Тревожный симптом, вызванный повреждением кровеносных сосудов. При обнаружении сгустков крови в слюне или носовом кровотечении, особенно при большой кровопотере, рекомендуется незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
• Нарушение глотания. При этом осложнении высоки шансы попадания в трахею пищи или жидкости, что может привести к аспирационной пневмонии.
• Нарушение артикуляции. Изменяется четкость речи, человек говорит невнятно, «пережевывая» слова.

Общие осложнения — анемия, снижение веса, слабость, истощение. Онкологическое заболевание может привести к развитию вторичного иммунодефицита и нарушению функций жизненно-важных систем, например, желудка, печени, почек.

Вследствие лечения посредством лучевой и химиотерапии могут наблюдаться трудности с глотанием пищи. Иногда требуется дилатация пищевода (эндоскопическая процедура, в ходе которой путем растяжения восстанавливается просвет пищевода), в тяжелых ситуациях выполняется пластика глотки с наложением гастростомы.

При эндоскопической резекции и ларингэктомии опухоли в горле также нарушается процесс глотания. В этом случае назначается соответствующее лечение, в том числе расширение пищевода.

Хирургическое вмешательство оказывает влияние не только на глотательные функции, но и на речь. Тотальная ларингэктомия приводит к полной потере голоса. После операции пациент учится произносить звуки одним из следующих путей:

• с помощью псевдоголосовой щели в пищеводе. В процессе реабилитации после операции у человека вырабатывается ее смыкание;
• посредством пищеводно-трахеального прокола. Выполняется операция, при которой на месте удаленного органа размещается специальный клапан. Он нагнетает воздух в пищевод, когда человек выполняет вдох. В ходе реабилитации пациент учится правилам обращения с фистулой и проходит курсы по технике речи;
• электрогортань. На поверхности шеи пациента размещается аппарат, питаемый от аккумуляторной батарейки. Он прост в обращении и не требует длительного обучения, но может доставлять дискомфорт при ношении;
• искусственная гортань. Разработка, позволяющая восстановить голос на 80%. Представляет собой небольшой прибор, который имплантируется между пищеводом и трахеей.

После лечения запрещены голодовки, бесконтрольный прием БАДов и лекарств, нахождение под прямыми солнечными лучами, горячие ванны, сауны и бани.

Первые сутки после операции показан голод. Затем назначается лечебная диета — это хирургические столы 0А и 0Б.

Если возникают проблемы при глотании пищи, врач может назначить искусственное питание через зонд. Для этого используются специальные смеси, в состав которых входят все необходимые для организма нутриенты. Из-за высокой калорийности они вводятся в малом объеме, которого достаточно для поддержания обмена веществ.

В дальнейшем диета должна быть направлена на щажение слизистой ротоглотки и обеспечение организма необходимыми нутриентами. В ряде случаев может быть предусмотрено усиленное питание, направленное на восстановление истощенных ресурсов.

Механическое и химическое щажение предполагает тщательное измельчение пищи и контроль температуры (не менее 25 и не более 40 градусов). Обязательно дробное питание — 7-8 раз в сутки, небольшими порциями каждые 2-3 часа. В отдаленном послеоперационном периоде допустимо увеличить интервал между приемами пищи и сократить частоту питания до 4-5 раз в день.

В рацион пациента необходимо включить:

• протертые супы на легком мясном бульоне;
• полувязкие, хорошо разваренные каши на молоке с водой;
• отварные или запеченные блюда из нежирного мяса и рыбы без кожи и костей, измельченные до однородной консистенции;
• пюре из отварных, запеченных или приготовленных на пару овощей  — подойдут все виды капусты, морковь, тыква, свекла, картофель;
• кисломолочные продукты — некислый кефир, ряженка, йогурт без добавок;
• сливочное масло, нежирный творог;
• травяные чаи, отвары шиповника или отрубей, чай с молоком;
• свежевыжатые соки — тыквенный, виноградный, яблочный, морковный:
• мед;
• измельченные грецкие орехи.

Диета после лечения рака горла подразумевает ограничения. В частности, необходимо сократить употребление соли, исключить жареные продукты, кислые ягоды и фрукты, консервы, фаст-фуд, копчености, грубые цельнозерновые каши, острые и кислые соусы, маринованные овощи, газированные напитки, алкоголь, крепкий черный чай и растворимый кофе.

После завершения лечения онкологии горла требуется диспансерное наблюдение. Это необходимо для профилактики и своевременного обнаружения рецидивов.

Исследование состоит из:

• сбора анамнеза и физикального обследования;
• ларингоскопии;
• УЗИ лимфоузлов шеи, органов брюшной полости и малого таза;
• рентгенографии грудной клетки.

Первые 2 года физикальное обследование проводится каждые 3-6 месяцев, затем сокращается до 1 раза в 6-12 месяцев. По истечении 5 лет количество визитов к врачу сокращается до 1 раза в год или при наличии жалоб. УЗИ проводится каждые 3-6 месяцев, рентгенография — каждые 12 месяцев. Врач может сократить перерыв между обследованиями при высоких рисках рецидива у пациента.

Исход онкологического заболевания оценивают с помощью статистики, собранной в результате исследований. Прогноз в онкологии — это прогноз пятилетней выживаемости. Он рассчитывается отдельно для каждого типа и стадии заболевания и выражается в процентах.

Пятилетняя выживаемость при заболевании, обнаруженном на I и II стадии, составляет от 85 до 95%. Это значит, что через 5 лет после постановки диагноза от 85 до 95 человек из 100 остаются в живых. Выявление опухоли на III стадии снижает выживаемость до 43%, а на IV — до 30%.

На прогноз заболевания влияет несколько факторов:

• размер опухоли, ее распространенность;
• дифференцировка;
• наличие инвазии в соседние и отдаленные системы организма;
• статус регионарных лимфоузлов (метастазы в 2 раза снижают вероятность выживаемости);
• активность клеточного распространения;
• статус краев резекции (должен быть констатирован отрицательный результат; при наличии положительного результата проводится химиолучевая терапия).

Чтобы не допустить рецидива онкологии горла, важно соблюдать рекомендации врача по питанию и профилактике заболевания и проходить диспансерное наблюдение.

• Полный отказ от курения. Курильщикам со стажем необходимо регулярно проходить обследования;
• Соблюдение правил безопасности при работе в запыленных помещениях и с канцерогенными веществами. Используйте индивидуальные средства защиты, например, специальные маски — респираторы;
• Лечение хронических и воспалительных заболеваний, своевременное удаление доброкачественных папиллом, кист и пр.

При наличии длительно не проходящих охриплости или осиплости голоса (это первые признаки рака горла) важно как можно скорее получить консультацию врача и пройти необходимые обследования. Ведь чем раньше будет обнаружена опухоль, тем выше шансы на выздоровление.

Опытные онкологи высшей категории московского филиала израильской клиники Hadassah занимаются лечением заболевания рак гортани не только у московских пациентов, но и жителей других регионов: Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Екатеринбурга, Краснодара, Новосибирска и других.

Чойнзонов Е. Л., Мухамедов М. Р., Балацкая Л. Н. Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации. – Общество с ограниченной ответственностью»» Издательство научно-технической литературы»», 2006.
Ушаков В. С., Иванов С. В. Рак гортани: современные возможности и перспективы //Практическая онкология. – 2003. – Т. 4. – №. 1. – С. 56-60.
Раджабова З. А. Г. и др. Распространенный рак гортани: обзор литературы //Сибирский онкологический журнал. – 2019. – Т. 18. – №. 5. – С. 97-107.
Унгиадзе Г. В., Вакурова Е. С. Эндоскопическая диагностика раннего рака гортани //Сибирский онкологический журнал. – 2010. – №. Приложение2. – С. 49-50.
Чижевская С. Ю., Чойнзонов Е. Л. Современные возможности и перспективы комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки //Сибирский онкологический журнал. – 2007. – №. 4. – С. 127-132.