Лейкоз

Большинство лейкозов имеют неспецифические проявления, которые связаны с онкологическим процессом и интоксикационным синдромом. Первые симптомы лейкемии включают повышение температуры, чрезмерную потливость, немотивированную слабость, отсутствие аппетита. Некоторые пациенты жалуются на боли в горле, интенсивные боли в мышцах и суставах. Симптоматика рака крови напоминает острое респираторное заболевание или другие виды инфекций, поэтому распознать лейкоз на ранней стадии достаточно сложно.

В развернутой стадии клиническая картина заболевания складывается из нескольких синдромов:

• Анемический

  Патологические лейкемические клетки вытесняют эритроидный росток костного мозга, из-за чего в крови резко снижается уровень эритроцитов — красных кровяных клеток, которые переносят кислород. При анемии пациенты страдают от одышки, головокружения, непереносимости физических нагрузок, ломкости волос и ногтей. Внешне болезнь представлена болезненной бледностью кожи с зеленоватым оттенком.

• Геморрагический

  Лейкозные клетки также способны вытеснять мегакариоцитарный ряд костного мозга — предшественников тромбоцитов. При критическом снижении числа тромбоцитов у пациента возникают спонтанные кровотечения из носа, десен, легких, желудка и кишечника. Возможны кровоизлияния в суставы при незначительной травме, беспричинно возникающие синяки на коже.

• Инфекционный

  При раке крови число нормальных лейкоцитов уменьшается, угнетается иммунная система и снижается неспецифическая противомикробная защита, что становится причиной развития инфекций. Заболевания могут быть вызваны как патогенными возбудителями, так и условно-патогенной флорой, которая активизируется на фоне снижения иммунитета. Инфекционные процессы отличаются затяжным течением, могут вызывать сепсис.

• Гиперпластический

  Синдром вызван накоплением злокачественных клеток в других органах, особенно в печени, селезенке и лимфатических узлах. Типичным признаком лейкемии считается увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов, появление лейкемидов кожи. Также наблюдаются дистрофические и язвенно-некротические изменения в органах и тканях, которые поражены малигнизированными клетками.

• Метаболический

  Нарушения обмена веществ развиваются на фоне накопления недоокисленных продуктов обмена веществ, интоксикации продуктами распада опухоли, нарушений функциональной активности системы пищеварения и других органов. Патология проявляется резким похудением вплоть до кахексии, развитием гиперурикемии, подагры, нефролитиаза и почечной недостаточности.

Невозможно выделить конкретные причины лейкоза. Развитие заболевания связано с преимущественно внешними триггерами, эндогенной предрасположенностью либо комбинацией обоих факторов. Действуя сообща, предрасполагающие факторы запускают процессы канцерогенеза — превращения нормальных тканей организма в злокачественные, которые приобретают атипические признаки и способность к неограниченному росту.

В развитии лейкемии важная роль отводится канцерогенам, которые повышают вероятность опухолевой трансформации. По происхождению они делятся на такие группы:

• Химические канцерогены

  К опасным факторам относятся нитраты, ароматические амины и углеводороды, мышьяк, хроматы и другие соединения. Риск развития гемобластозов повышается при назначении высокодозной химиотерапии по поводу других онкологических и аутоиммунных процессов. Нужно учитывать, что большинство веществ выступает в виде проканцерогенов — потенциально опасных соединений, которые в организме могут превращаться в истинные канцерогены.

• Физические канцерогены

  Наиболее важным представителем этой группы является ионизирующее излучение, в том числе рентгеновские лучи и поток нейтронов. Эти факторы действуют непосредственно на ДНК, изменяя ее активность и способствуя мутациям. Гемобластозы зачастую возникают у пациентов, которые получили однократное или длительное облучение высокими дозами, спустя 5-10 лет после действия канцерогена.

• Биологические канцерогены

  Онкологический процесс чаще всего спровоцирован вирусом Эпштейна — Барр и другими представителями группы герпесвирусов, вирусом Т-клеточного лейкоза человека, некоторыми видами аденовирусов и ретровирусами. Вирусные агенты встраиваются в геном гемопоэтических клеток, способствуя их злокачественной трансформации.

• Наследственность

  Важнейшим предрасполагающим фактором является отягощенная наследственность. Уже описаны доминантный и рецессивный типы наследования хронического лимфолейкоза, что в основном связано с нестабильностью генома — сниженной устойчивостью хромосом к воздействию канцерогенов. Из-за этого генетический материал не способен восстанавливаться после повреждения, поэтому лейкоз у таких пациентов возникает намного чаще, чем у людей без генетической предрасположенности. Вероятность рака крови повышается у больных врожденными генетическими патологиями: синдромом Дауна, синдромом Вискотта-Олдрича, нейрофиброматозом Реклингхаузена.

Подходы к терапии зависят от формы и тяжести течения рака крови. Неотложное начало лечения и применение интенсивных комбинаций медикаментов требуется при острых формах лейкоза и осложнениях хронической лейкемии бластным кризом. В такой ситуации пациентам требуется госпитализация в отделение гематологии и срочный подбор медикаментов, от чего зависит прогноз для жизни и здоровья. При вялотекущих хронических вариантах показана поддерживающая терапия более низкими дозами препаратов. Если же у человека диагностируется хронический лимфолейкоз с минимальными или отсутствующими клиническими проявлениями, допустимы динамическое наблюдение и неспецифические мероприятия по улучшению качества жизни.

Пациенты с лейкозами получают комплексную терапию на базе Центра онкогематологии Hadassah Medical Moscow. При подборе лечения врачи ориентируются на мировые стандарты и новые достижения в сфере онкогематологии, применяют современные препараты с высокой эффективностью и сниженным риском побочных реакций. Такой подход позволяет достигать ремиссии у большого процента больных раком крови или даже полностью излечивать онкопатологию, если это возможно.

Злокачественные костномозговые клетки хорошо реагируют на терапию цитостатиками — препаратами, которые угнетают их рост, размножение и распространение по организму. Химиотерапия является основным вариантом лечения лейкоза, независимо от его типа и варианта. Подбор препаратов осуществляется по конкретным протоколам, разработанным международным сообществом онкологов. Врач назначает оптимальный вариант фармакотерапии, исходя из данных лабораторно-инструментального обследования пациента, степени риска прогрессирования онкопатологии, наличия сопутствующих заболеваний.

Рак крови успешно лечится с помощью стандартных протоколов, которые включают такие этапы:

• Индукция ремиссии. Применяются высокие дозы и комбинации из 5-6 препаратов с разными вариантами введения, в том числе с инъекциями лекарств в спинномозговую жидкость. Задача интенсивного этапа — остановить прогрессирование заболевания и уничтожить максимальное количество онкоклеток за короткое время.
• Консолидация ремиссии. Обычно на этапе используются 2 препарата, которые направлены на закрепление достигнутых результатов и поддержание стабильного самочувствия пациента.
• Реиндукция ремиссии. Повторный интенсивный курс лечения назначается спустя несколько месяцев, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и снизить риски рецидива гемобластоза. Количество, виды и дозы препаратов идентичны тем, которые применяются при первичном курсе индукции ремиссии.
• Поддерживающая терапия. Лечение назначается в среднем на 2-3 года после достижения устойчивой ремиссии, чтобы избежать рецидивов заболевания. Для лечения используют 1-2 препарата, назначаемые под регулярным контролем онколога.

Благодаря усовершенствованию протоколов полихимиотерапии рак крови успешно лечится и больше не считается приговором для больного. Врачи достигают хороших результатов у пациентов с острыми лейкозами: уровень пятилетней выживаемости у детей и взрослых составляют около 90 % при лимфобластном и до 75 % при миелобластном варианте. При хронических вариантах онкопатологии полное излечение невозможно, однако в большинстве случаев удается обеспечить достойное качество жизни пациента в течение 5-20 лет с момента диагностики болезни.

Пересадка гемопоэтических стволовых клеток — один из самых перспективных методов терапии при любых формах рака крови. Такая методика позволяет бороться с патологическими механизмами лейкоза. При онкопатологии в организме производится чрезмерное количество дефектных и незрелых клеток крови, а нормальные клеточные элементы, которые должны выполнять физиологические функции, отсутствуют или представлены в минимальном количестве. Трансплантация костного мозга запускает процесс выработки нормальных эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, позволяя бороться с анемическим, геморрагическим и инфекционным синдромами.

Пересадка является интенсивным методом лечения, поэтому она может проводиться не всем пациентам. Идеальным кандидатом для трансплантации является человек до 65 лет, который находится в стойкой ремиссии. В таком случае пересадка дает наилучшие результаты и позволяет достичь полного излечения или многолетней ремиссии без рецидивов. Трансплантация чаще всего проводится от совместимого родственного или неродственного донора, в таком случае риск отторжения будет невысоким. Максимальная безопасность наблюдается при пересадке собственных стволовых клеток, которые были взяты из костного мозга заранее (еще до начала полихимиотерапии) и сохранены при сверхнизких температурах.

При хронической лейкемии человеку может назначаться лучевая терапия, которая преимущественно используется при спленомегалии. Основным критерием для ее применения является достаточный уровень лейкоцитов, в противном случае есть риск усугубить инфекционные осложнения. Облучение уменьшает опухолевую массу, купирует вторичные симптомы заболевания, останавливает размножение опухолевых клеток в зоне воздействия.

Если у пациента диагностируется резистентность к терапии цитостатиками, химиотерапия комбинируется с методикой лейкоцитафереза. Неотложными показаниями к этому методу терапии являются признаки нарушения кровотока в сосудах головного мозга, которые связаны с гиперлейкоцитозом. Больные могут жаловаться на сильные головные боли, снижение слуха, “приливы” и ощущение тяжести в голове.

Помимо патогенетического лечения онкопатологии, важно поддерживать хорошее качество жизни человека и своевременно предупреждать развитие осложнений. С этой целью специалисты назначают ряд препаратов:

• растворы для инфузий, которые корректируют водно-электролитный состав крови, способствуют уменьшению синдрома интоксикации;
• пероральные антисептики и антибиотики для деконтаминации желудочно-кишечного тракта, чтобы уменьшить явления дисбиоза и предупредить септические осложнения;
• антикоагулянты для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);
• антибиотики для парентерального введения, которые назначают для профилактики гнойно-септических осложнений на фоне инфекционного синдрома;
• вливания эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов и свежезамороженной плазмы для коррекции показателей периферической крови;
• симптоматические препараты, которые включают противорвотные средства, пищеварительные ферменты, препараты желчных кислот, обезболивающие и другие медикаменты с учетом состояния пациента.

При постановке диагноза используют деление по количеству лейкоцитов разной степени зрелости, согласно чему, существует 4 формы рака крови:

• Лейкемический

  Характеризуется резким повышением лейкоцитов (более 50 Г/л) и высоким уровнем бластных форм.

• Сублейкемический

  Диагностируется при количестве лейкоцитов, в пределах 30-50 Г/л, и большом числе бластных форм.

• Алейкемический

  Устанавливается при нормальном или слегка повышенном уровне лейкоцитов и отсутствии злокачественных клеток в периферической крови (бластные формы удается обнаружить только в костном мозге).

• Лейкопенический

  Проявляется снижением общего числа лейкоцитов (менее 4 Г/л) и невысоким уровнем патологических клеточных элементов.

• Масчан М. А., Мякова Н. В. Острый лимфобластный лейкоз у детей //онкогематология. – 2006. – №. 1-2. – С. 50-63.
• Румянцев А. Г. Эволюция лечения острого лимфобластного лейкоза у детей //Педиатрия. Журнал им. ГН Сперанского. – 2016. – Т. 95. – №. 4. – С. 11-22.
• Троицкая В. В. и др. Лечение острого промиелоцитарного лейкоза у беременных //Терапевтический архив. – 2013. – Т. 85. – №. 10. – С. 56-63.
• Куцев С. И. Эволюция мониторинга лечения хронического миелоидного лейкоза //Гематология и трансфузиология. – 2009. – Т. 54. – №. 4. – С. 36-44.
• Чистякова Н. В. Офтальмологические проявления лейкозов //Офтальмологические ведомости. – 2016. – Т. 9. – №. 2. – С. 81-99.