ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

По данным ВОЗ, на протяжении последнего года, почти половина взрослых людей испытывали головную боль, по меньшей мере, один раз. Регулярные головные боли входят в число самых распространенных расстройств нервной системы, но к сожалению населением не воспринимаются в качестве серьезных расстройств, так как они, в основном, носят эпизодический характер, не приводят к смерти и не заразны. Низкие показатели обращения за медицинской консультацией в развитых странах могут указывать на то, что многие люди, страдающие от головной боли, не знают о существовании эффективного лечения. По оценкам, 50% людей с головными болями занимаются самолечением.

Головная боль может поражать любую часть головы, а боль может присутствовать в одном или нескольких местах.

Врачи классифицируют головные боли в зависимости от того, является ли причиной боли основное заболевание. Другими словами, головная боль может быть первичной или вторичной.

Первичные головные боли не является признаком какого-либо заболевания.   Химическая активность в головном мозге, нервах, кровеносных сосудах или мышцах головы и шеи (или комбинация этих факторов) может играть роль в возникновении первичных головных болей. Некоторые люди также могут быть носителями генов, которые повышают вероятность развития таких головных болей.

Наиболее частыми первичными головными болями являются:

• Головная боль напряжения;
• Мигрень;
• Пучковая (кластерная) головная боль.

Некоторые головные боли также считаются первичными, но встречаются реже. У этих головных болей есть определенные особенности, такие как: короткая продолжительность или связь с определенной деятельностью.

Другие первичные головные боли:

• Первичная головная боль при кашле;
• Головная боль при физической нагрузке;
• Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью;
• Первичная колющая головная боль;
• Вероятная первичная колющая головная боль;
• Гипническая (будильниковая) головная боль.

Головная боль, вызванная органической патологией, называют вторичной головной болью. Клиницисты, которые обследуют пациентов с головной болью, должны обращать внимание на признаки, указывающие на жизнеугрожающее заболевание.

Возможные причины вторичных головных болей:

• Острый синусит (инфекция носа и носовых пазух);
• Диссекция (расслоение) артерий шеи и головного мозга;
• Венозный тромбоз головного мозга;
• Аневризма сосудов головного мозга;
• Внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние;
• АВМ (артериовенозная мальформация) головного мозга
• Опухоль головного мозга;
• Черепно-мозговая травма;
• Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19);
• Энцефалит и менингит;
• Гигантоклеточный артериит (воспаление оболочки артерий);
• Глаукома (закрытоугольная глаукома);
• Артериальная гипертония;
• Чрезмерное употребление обезболивающими препаратами.

Головная боль напряжения встречается примерно у трех из четырех взрослых людей и является наиболее частой из всех головных болей. Частота встречаемости в течение всей жизни в общей популяции по данным различных исследований может достигать от 30% до 78%.

Головная боли напряженного типа делится на эпизодическую и хроническую.

Симптомы головной боли напряжения. Приступы эпизодической головной боли напряжения (ЭГБН) обычно двусторонние, давящие или сжимающие по качеству, от легкой до умеренной интенсивности, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких дней. Боль не усиливается при обычной физической активности и не связана с тошнотой, хотя может присутствовать светобоязнь или фонофобия.

Эпизодическая головная боль может трансформироваться в хроническую.

Хроническая головная боль напряжения (ХГБН) развивается из частых эпизодических головных болей напряжения, с ежедневными или очень частыми эпизодами головной боли, обычно двусторонними, давящими или стягивающими по качеству, от легкой до умеренной интенсивности, продолжающимися от нескольких часов до нескольких дней или непрекращающимися. Боль не усиливается при обычной физической активности, но может быть связана с легкой тошнотой, светобоязнью или фонофобией.

Лечение головной боли направлено на улучшение эмоционального состояния пациента, устранение мышечного напряжения, коррекцию психоэмоциональных нарушений. Основные подходы включают поведенческую терапию, купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение.

Основные положения поведенческой терапии включают: разъяснение доброкачественной природы головной боли напряжения, механизмов ее возникновения (роли эмоционального и мышечного напряжения), необходимости обучения психологической и мышечной релаксации, а также механизмов действия профилактических препаратов (антидепрессантов) и пользы немедикаментозных методов.

Для купирования болевых эпизодов рекомендованы простые анальгетики/нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В качестве препарата первого выбора рекомендован ибупрофен в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения.

Профилактическое лечение рекомендовано пациентам с ХГБН и частой ЭГБН и включает исключительно антидепрессанты. Эффект антидепрессантов при первичных головных болях обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных (противоболевых) систем. Лечение считается эффективным, если частота эпизодов ГБН (число дней с ГБ в месяц) сокращается через 3-х месяца терапии на 50% и более от исходной. Лечение наиболее эффективным антидепрессантом амитриптилином. В качестве препаратов второго выбора рекомендованы миртазапин и венлафаксин, третьего выбора – другие три- и тетрациклические антидепрессанты.

Мигрень — это распространенное заболевание, приводящее к инвалидности при головной боли. Многие эпидемиологические исследования документально подтвердили ее высокую распространенность и социально-экономические и личные последствия. Частота встречаемости мигрении во всем мире составляет 10-13,8%, а в России около 20,8%. В исследовании Global Burden of Disease Study 2010 г (GBD2010) мигрень была признана третьим по распространенности заболеванием в мире.  Она занимает третье место – как самая высокая во всем мире причина инвалидизации как у мужчин, так и у женщин в возрасте до 50 лет.

Мигрень возникают реже, чем головные боли напряжения, но обычно они намного тяжелее. Они в два-три раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Гарвардское исследование 20 084 мужчин в возрасте от 40 до 84 лет показало, что наличие мигрени увеличивает риск сердечных приступов на 42%, мужчинам с мигренью.  Генетическая предрасположенность также могут иметь значение, поскольку наличие в семейном анамнезе мигрени является распространенным фактором риска.

Триггеры мигрени. Хотя мигрень может возникнуть без предупреждения, ее часто вызывает триггеры.

Основные триггеры мигрени:

• Гормональные изменения: например, во время менструации;
• Эмоциональные: такие как стресс, депрессия, беспокойство и возбуждение;
• Диетические: включая алкоголь, кофеин, шоколад, сыр, цитрусовые и продукты, содержащие добавку тирамина;
• Лекарства, такие как снотворное, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) и некоторые противозачаточные таблетки;
• Факторы окружающей среды, включая мерцающие экраны, резкие запахи, пассивное курение, громкие звуки, душные помещения, перепады температуры и яркий свет;
• Некоторые другие возможные триггеры включают: усталость, нарушение сна, физическое перенапряжение, расстройство суточного биоритма в связи с дальним перелетом, нерегулярное время приема пищи.

Симптомы мигрени. Мигрень часто начинается вечером или во время сна. У некоторых людей приступам предшествуют усталость, депрессия и вялость в течение нескольких часов или раздражительность и беспокойство. Поскольку симптомы мигрени сильно различаются, по крайней мере половина всех страдающих мигренью думает, что у них головные боли носовых пазух или головные боли напряжения, а не мигрень.

Большинство приступов мигрени развиваются без ауры. Головная боль, проявляется приступами продолжительностью 4-72 часа, односторонней локализацией, пульсирующая, умеренной или сильной интенсивности, усиливающая при обычной физической активности и сопровождающаяся тошнотой и/или рвотой; светобоязнью и/или фонофобией.

Около 20% мигрени начинаются с одного или нескольких неврологических симптомов, называемых аурой. Аура — это комплекс неврологических симптомов, который обычно возникает перед головной болью, но может начаться после начала фазы головной боли или продолжиться в фазу головной боли.

Зрительная аура — наиболее распространенный тип ауры, встречающийся у более чем 90% пациентов с мигренью с аурой, по крайней мере, при некоторых приступах. Он часто представляет собой спектр укрепления: зигзагообразная фигура около точки фиксации, которая может постепенно расширяться вправо или влево и принимать выпуклую в боковом направлении форму с изогнутым мерцающим краем, оставляя за собой абсолютную или переменную степень относительной скотомы.  Следующими по частоте следуют сенсорные нарушения в виде булавок и игл, медленно движущихся от места возникновения и затрагивающих большую или меньшую часть одной стороны тела, лица и /или языка. Онемение может появиться вслед за ним, но онемение также может быть единственным симптомом. Реже встречаются речевые нарушения.

Ответьте на следующие 3 вопроса

За последние 3 месяца сопровождалась ли Ваша головная боль следующими симптомами:

1. Тошнотой или рвотой (Да/Нет)
2. Непереносимостью света и звуков (Да/Нет)
3. Ограничивала ли головная боль Вашу работоспособность, учебу или повседневные дела как минимум на один день? (Да/Нет)

Если вы ответили «да» хотя бы на два вопроса, то с вероятностью 93% у вас мигрень.

Традиционная терапия мигрени складывается из поведенческой терапии, купирования уже развившегося приступа и профилактического лечения, направленного на предотвращение приступов.  Поведенческая терапия – необходимый этап эффективного ведения пациентов – проводится во время беседы с пациентом и включает: разъяснение доброкачественной природы мигрени, разубеждение в наличии органического заболевания, обсуждение роли триггеров приступов и необходимости их избегать, факторов риска хронизации мигрени (приема большого количества обезболевающих препаратов, стресса, психоэмоциональных состояний), а также обоснование тактики лечения (механизмов действия назначенных лекарств).

Лечение приступа мигрени назначают в зависимости от его интенсивности и степени дезадаптации пациента. При нечастых приступах слабой или умеренной интенсивности показаны простые или комбинированные анальгетики; при выраженной тошноте и рвоте – противорвотные средства. При большой интенсивности боли и значительной дезадаптации назначают — триптаны.

В настоящее время в мире одобрены новые группы препаратов для купирования приступов мигрени. Это в свою очередь дает возможность врачам лечить своих пациентов более эффективно, а пациентам снижать количество дней с головной болью, улучшить качество жизни, сон, настроение и работоспособность.

Ласмидитан — селективный агонист рецептора серотонина 1F, который не обладает сосудосуживающей активностью. Роль ласмидитана в клинической практике еще не определена, но, вероятно, он лучше всего подходит для пациентов с относительными противопоказаниями к приему триптанов из-за факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

В октябре 2019 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило пероральные таблетки ласмидитана для лечения острой мигрени у взрослых. Препарат в настоящее время не зарегистрирован в РФ.

Антагонисты CGRP  (Римегепант и Уброгепант) Моноклональные антитела, направленные против рецептора или лиганда CGRP. Представляют собой пероральные варианты, доступные для острого лечения мигрени у пациентов с недостаточным ответом или противопоказаниями (например, ишемической болезнью сердца) к лечению триптанами.

Уброгепант получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения острой мигрени у взрослых в декабре 2019 года, а римегепант получил аналогичное одобрение FDA в феврале 2020 года. Данная группа препаратов на зарегистрирована на территории РФ.

Профилактическая терапия направлена на снижение частоты, длительности, интенсивности приступов, числа доз обезболивающих и на улучшение качества жизни пациентов.

Основные показания к курсовому лечению: частота дней с ГБ > 4 в месяц, недостаточная эффективность средств для купирования приступов мигрени, наличие факторов риска хронизации мигрени (абузус, депрессия), продолжительная аура (>60 мин). Продолжительность курсового лечения – от 3 до 12 месяцев (в среднем 4-6 месяцев при эпизодической, 8-12 месяцев – при хронической мигрени), затем делают попытку постепенной отмены препарата(ов) или снижают их дозировку.

Антагонисты CGRP —  это человеческое моноклональное антитело, которое связывается и ингибирует рецептор CGRP, связанный с геном кальцитонина (CGRP), является терапевтической мишенью при мигрени из-за его предполагаемой роли в опосредовании передачи тригеминоваскулярной боли и вазодилататорного компонента нейрогенного воспаления

Большие молекулы в форме моноклональных антител, направленных против рецептора или лиганда CGRP, вводятся путем инъекции для предотвращения мигрени. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило моноклональные антитела-антагонисты CGRP эренумаб, фреманезумаб и галканезумаб в 2018 году и эптинезумаб в 2020 году для профилактического лечения мигрени. В 2020 году в РФ были зарегистрированы два препарата (эренумаб, фреманезумаб).

У пациентов, страдающих приступами мигрени на фоне ежедневной или почти ежедневной головной боли, подчеркивалось наличие периода изменения (трансформации) характера головной боли – от эпизодических приступов мигренозной головной боли до постепенного развития ежедневной или практически ежедневной головной боли. Период трансформации головной боли выявляется в анамнезе не у всех пациентов.

Частота встречаемости хронической мигрени в мире по данным статистки составляет 1,4-2,2%, в РФ – около 6,8 %.

Критериями хронической мигрени являются:

1. Головные боли более 15 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев;
2. ≥ 8 дней в месяц на протяжении > 3 месяцев ГБ соответствует критериям мигренозной головной боли;
3. С или без злоупотребления анальгетиками.

В связи с тяжелым течением заболевания и множественными коморбидными нарушениями оптимальное ведение пациентов с ХМ должно осуществляться. Препараты подбираются с учетом коморбидоного фона; длительность лечения должна составлять не менее 1 года. Доказанной эффективностью при ХМ обладают топирамат и ботулинотерапия препаратом ботулинического токсина типа А (БТА). Ботулинотерапия – как в мире так в России используется для профилактического лечения ХМ – может быть использован при неэффективности ранее проведенных курсов профилактического лечения или применяться в качестве препарата первой линии при наличии противопоказаний к приему таблетированных средств, или совместно с ними. Для БТА разработаны специфические схемы лечения (протокол введения препарата) и дозы, нарушение которых ведет к неэффективности лечения и нежелательным явлениям.

В настоящее время в лечение хронической мигрени активно используются антагонисты CGRP эренумаб, фреманезумаб и галканезумаб и эптинезумаб.

Кластерная (пучковая) ГБ (КГБ, ПГБ) является самой частой разновидностью тригеминальных (автономных) вегетативных цефалгий. Распространенность КГБ в популяции невысока – 0,1–0,4%, мужчины страдают в 3–4 раза чаще, чем женщины. Возрастной пик заболеваемости у мужчин приходится на второе десятилетие, женщины имеют два пика – от 15 до 20 лет и от 45 до 50 лет. Большинство пациентов имеют эпизодическую форму ПГБ (90% всех случаев) с чередованием болевых периодов и ремиссий; реже (до 10%) встречается хроническая КГБ, когда ремиссии или отсутствуют совсем, или не превышают 1 месяц.

Симптомы пучковой (кластерной головной боли) (ПГБ). Приступы сильной, строго односторонней боли, орбитальной, надглазничной, височной или любой комбинации этих участков, продолжительностью 15–180 минут и возникающей от одного раза в день до восьми раз в день. Боль связана с ипсилатеральной инъекцией конъюнктивы, слезотечением, заложенностью носа, ринореей, потливостью лба и лица, миозом, птозом и / или отеком век и / или беспокойством или возбуждением.

Лечение пучковой (кластерной головной боли). Перед назначением терапии следует разъяснить пациенту доброкачественный характер, возможный прогноз течения заболевания, необходимость избегать потенциальных провоцирующих факторов во время болевого периода (отказ от алкоголя, лекарственных препаратов и продуктов, обладающих сосудорасширяющими свойствами, соблюдение режима сна-бодрствования). Терапия включает купирование приступов и профилактику болевых периодов

Для купирования приступов наиболее эффективны триптаны и ингаляции 100% кислорода, в меньшей степени – местные анестетики (лидокаин, капсаицин); анальгетики и опиоиды не применяются.

Профилактическое лечение должно начинаться как можно раньше после начала болевого периода. Даже при заметном улучшении в течение первых 1–2 недель терапии пациенты не должны прерывать курс: продолжительность лечения должна превосходить обычную продолжительность болевых пучков. Наибольшей эффективностью обладают кортикостероиды (преднизолон) и верапамил.

Вы можете справиться со многими типами головных болей самостоятельно, и ваш врач может прописать вам лекарство, чтобы контролировать большинство головных болей. Но некоторые головные боли требуют немедленной медицинской помощи.

Вот несколько предупреждающих знаков, когда вам следует беспокоиться о головных болях:

• Головные боли, которые впервые появляются после 50 лет;
• Сильное изменение характера головной боли;
• Сильная “громоподобная” головная боль;
• Головная боль, усиливающаяся при кашле или движении;
• Постоянно усиливающиеся головные боли;
• Головные боли, которые сопровождаются лихорадкой, ригидностью шеи, спутанностью сознания, снижением внимания и памяти или неврологическими симптомами, такими как нарушения зрения, невнятная речь, слабость и онемение в конечностях или судороги;
• Головные боли, сопровождающиеся болезненным покраснением глаз;
• Головные боли после удара по голове;

Головные боли, мешающие нормальной повседневной деятельности.

Обратитесь к врачу, если у вас возникнут головные боли, которые:

• Возникают чаще, чем обычно;
• Поменяли характер головной боли;
• Ухудшаются или отсутствует эффект при правильном приеме анальгетических препаратов;
• Нарушают сон, повседневную активность и качество вашей жизни.

Начав программу лечения, отслеживайте, насколько хорошо она работает. Дневник головной боли может помочь вам отметить любые закономерности или изменения в вашем самочувствии. Помните, что вам и вашему врачу может потребоваться некоторое время, чтобы найти лучший план лечения, поэтому постарайтесь набраться терпения. Будьте честны с ним в отношении того, что работает для вас, а что нет.

Даже если вы лечитесь, вам все равно следует избегать того, что, как вы знаете, может вызвать головную боль, например, продукты или запахи. Важно придерживаться здорового образа жизни, который поможет вам чувствовать себя хорошо, например, выполнять регулярные упражнения, обеспечить достаточный сон и здоровое питание. Кроме того, назначьте запланированные контрольные встречи, чтобы врач мог видеть динамику и вносить изменения в программу лечения, если они вам понадобятся.

• КТ и МРТ головного мозга с целью исключения вторичной причины головной боли;
• Консультация врача-невролога (цефалголога);
• Применение новых (незарегистрированных) препаратов в РФ для купирования приступов мигрени;
• Использование препаратов из группы Антагонисты CGRP (человеческое моноклональное антитело) –  как для лечения эпизодической, так и для хронической мигрени;
• Применение ботулинического токсина типа А (Ботулинотерапия) для лечения хронической мигрени.

Яхно Н. Н., Парфенов В. А., Алексеев В. В. Головная боль. – 2000.
Улицкий Л. А., Чухловина М. Л. Головная боль. – 2000.
Куташов В. А., Сахаров И. Е., Куташова Л. А. Головная боль. Клиника. Диагностика. Лечение. – 2015.
Осипова В. В. Головные боли //Боль (Практическое руководство для врачей) Ред.: НН Яхно, МЛ Кукушкин. М.: Издательство РАМН–2011.–511с. – 2011. – С. 179-229.
Осипова В. В., Табеева Г. Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия: Практическое руководство //М.: Медицинское информационное агентство. – 2014. – Т. 143.