Опросник перед проведением анестезиологического пособия

    Данный опросник разработан, чтобы помочь лечащему вас врачу больше узнать о здоровье пациента. Пожалуйста, максимально полно заполните его. На все ваши вопросы врач-анестезиолог ответит при встрече или по телефону.


    Пол

    На какое исследование записываетесь?

    Как вы оцениваете состояние здоровья?

    Были ли перенесённые операции, анестезии в прошлом?

    В настоящее время есть ли:

    Съемные зубные протезы

    Шаткие зубы

    Контактные линзы

    Слуховой аппарат

    Боль или тяжесть в груди при нагрузке

    Обмороки или головокружения

    Сильное или нерегулярное сердцебиение

    Боль в икрах при нагрузке

    Отечность голеней

    Нехватка воздуха ночью

    Нехватка воздуха при нагрузке

    Хронический кашель или отделение мокроты

    Кровь в мокроте

    Черный или жидкий стул, понос

    Частая тошнота и рвота

    Временная утрата или неясность зрения

    Временная слабость или онемение конечностей

    Слабость мышц и онемение кожи лица, затруднения речи

    Жжение при мочеиспускании или частое мочеиспускание

    Артриты и боль в суставах

    Боль в спине и шее

    Чрезмерное кровотечение при порезах или лечении зубов

    Недавние потери сознания

    Трудность в передвижении

    Беременность

    Переносили ли за последние две недели

    Вы курите?

    Употребляете ли вы алкоголь?

    Употребляете ли психостимулирующие препараты?

    Хотели бы вы обсудить возможные осложнения анестезии?

    Комментарии

    Дата заполнения