Данный опросник разработан, чтобы помочь лечащему вас врачу больше узнать о здоровье пациента. Пожалуйста, максимально полно заполните его. На все ваши вопросы врач-анестезиолог ответит при встрече или по телефону.
Пол
На какое исследование записываетесь?
Как вы оцениваете состояние здоровья?
Были ли перенесённые операции, анестезии в прошлом?
В настоящее время есть ли:
Съемные зубные протезы
Шаткие зубы
Контактные линзы
Слуховой аппарат
Боль или тяжесть в груди при нагрузке
Обмороки или головокружения
Сильное или нерегулярное сердцебиение
Боль в икрах при нагрузке
Отечность голеней
Нехватка воздуха ночью
Нехватка воздуха при нагрузке
Хронический кашель или отделение мокроты
Кровь в мокроте
Черный или жидкий стул, понос
Частая тошнота и рвота
Временная утрата или неясность зрения
Временная слабость или онемение конечностей
Слабость мышц и онемение кожи лица, затруднения речи
Жжение при мочеиспускании или частое мочеиспускание
Артриты и боль в суставах
Боль в спине и шее
Чрезмерное кровотечение при порезах или лечении зубов
Недавние потери сознания
Трудность в передвижении
Беременность
Переносили ли за последние две недели
Вы курите?
Употребляете ли вы алкоголь?
Употребляете ли психостимулирующие препараты?
Хотели бы вы обсудить возможные осложнения анестезии?
Комментарии
Дата заполнения