Бесплатное* лечение рака легких I/II стадии

Рак легкого на протяжении нескольких десятилетий являлся одной из самых распространенных злокачественных опухолей в мире, к 2012 году регистрировалось примерно 1,8 миллиона новых случаев, что соответствует 12,9% от всех новых случаев злокачественных новообразований. В России рак легких остается проблемой номер один. Кроме того, он являлся наиболее частой причиной онкологической смертности — 1,59 миллиона случаев смерти (19,4% от общего числа) (GLOBOCAN 2012). Немелкоклеточный рак легкого составляет примерно 80% — 85% от всех случаев рака легкого и примерно 19% пациентов обращаются за медицинской помощью на локализованной стадии заболевания (с вовлечением только легких) (Howlader et al 2017). Появляется больше сведений, что скрининг при помощи компьютерной томографии помогает выявить рак легкого на более ранней стадии, таким образом, по мере внедрения программы скрининга ожидается значительный рост числа пациентов с немелкоклеточным раком легкого, диагностированным на ранних стадиях (deKoning et al 2014, Horeweg et al 2013).

Стандартом медицинской помощи у пациентов с раком легкого I-II стадий, а иногда и III стадии является хирургическое вмешательство (Howington et al 2013). После лобэктомии или пневмонэктомии пятилетняя выживаемость составляет примерно 60% — 70% (Mountain 1986, Naruke et al 1988). Тем не менее, у многих пациентов выполнение хирургического вмешательства невозможно из-за сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания сердца, сахарный диабет, заболевания сосудов или плохое общее состояние (Timmerman et al 2010). Без активной противоопухолевой терапии медиана выживаемости у пациентов с немелкоклеточным раком легкого I стадии составляет лишь примерно 9 месяцев (Raz et al 2007).

В прошлом на ранней стадии немелкоклеточного рака легкого у неоперабельных пациентов использовалась стандартная (традиционная) лучевая терапия. Тем не менее, в этой популяции данный метод лечения характеризуется высокой токсичностью и неблагоприятными исходами лечения. При проведении стандартной лучевой терапии наблюдается высокая частота локальной неэффективности, и пятилетняя продолжительность жизни варьируется от 10% до 30% (Dosoretz et al 1992, Haffty et al 1988). За последние годы в качестве стандарта лечения при ранних стадиях НМРЛ начали использовать стереотаксическую лучевую терапию (SBRT).

Эта методика обеспечивает возможность доставки очень высоких доз излучения за несколько крупных фракций (гипофракционирование). SBRT по ряду параметров отличается от стандартной лучевой терапии:

• использование более совершенных методов визуализации (например, четырехмерная компьютерная томография) для того, чтобы учесть движения опухоли, а также лучевая терапия под контролем визуализации для учета различий в позиционировании пациента;
• применение нескольких пучков (обычно от 7 до 11, либо крупные дуги), которые сходятся на мишени;
• доставка очень высоких доз (от 48 до 60 Грей) за небольшое число фракций (обычно от 3 до 8), что позволяет доставлять в центр опухоли дозы излучения, которые часто превышают назначенную дозу на 30% или более (Senan et al 2011).

В результате этих факторов при проведении стереотаксиса возможна точная доставка высоких доз излучения в опухоль со снижением токсичности за счет минимизации воздействия излучения на здоровые ткани.

Фактически стереотаксическая лучевая терапия стала стандартом лечения с неоперабельным раком легких на ранних стадиях (с T1a до T3N0M0), что обусловлено хорошей переносимостью со стороны пациентов, короткой общей продолжительностью лечения и нечастыми клинически значимыми проявлениями токсичности с высокой частотой контроля первичной опухоли (NCCN 2018, Timmerman et al 2010). В наиболее современных сериях клинических случаев SBRT в этой популяции пациентов (со средним размером опухоли 2 см) частота контроля первичной опухоли составляет более 90%; тем не менее, общая частота регионарной и отдаленной неудачи лечения составляет примерно 30% (примерно 10% — регионарная и примерно 20% — отдаленная) (Bezjak et al 2016, Chi et al 2010, Robinson et al 2013, Timmerman et al 2010, Timmerman et al 2013, Videtic et al 2015).

При проведении SBRT у пациента с более крупными опухолями частота неудач лечения увеличивается. По данным Baumann et al, трехлетняя совокупная частота неудач при опухолях T2a после стереотаксической лучевой терапии составляет 40,8% (Baumann et al 2009). Dunlap с соавторами зарегистрировали снижение двухлетнего локального контроля (70% по сравнению с 90%) и общей выживаемости (35% по сравнению с 55%) при опухолях T2 по сравнению сT1, соответственно (Dunlap et al 2010). Кроме того, менее благоприятные исходы характерны для опухолей центральной локализации (в зоне проксимальных отделов бронхиального дерева, либо прилежащие к медиастинальной или перикардиальной плевре); в данной популяции двухлетняя выживаемость без прогрессирования составляет от 52,2% до 54,5% (Bezjak et al 2016). Кроме того, даже в этой относительно ослабленной популяции пациентов с конкурирующими рисками смерти ключевым фактором, определяющим общую выживаемость, по-прежнему, является рак легкого. В мета-анализе исследований SBRT, в которых были сообщены сведения по продолжительности жизни и специфичной в отношении опухоли выживаемости, средняя двухлетняя общая выживаемость по данным Chi с соавторами составила 64,6%, а специфичная для опухоли выживаемость —77,3% (Chi et al 2010). Химиотерапия, проводимая после стереотаксиса, может помочь снизить частоту рецидивов и частоту выживаемости; тем не менее, большинство пациентов являются слишком ослабленными для прохождения цитотоксичной химиотерапии (Chen et al 2008, Jumeau et al 2016).

Таким образом, необходимы эффективные и переносимые варианты системной терапии для снижения частоты рецидивов и улучшения выживаемости у пациентов с ранними стадиями немелкоклеточного рака легкого, получающих стереотаксическую лучевую терапию в качестве радикальной терапии. Поиск этих вариантов проводится в клинических исследованиях.

*в рамках клинических исследований