Рак молочной железы

Рак начинается, когда здоровые клетки молочной железы изменяются и начинают неконтролируемо расти, образуя массу, называемую опухолью. Она может быть раковой и доброкачественной. Раковая опухоль является злокачественной, то есть, может прорастать и распространяться на другие части тела. Доброкачественное новообразование растет, но не распространяется на другие ткани.

Рак молочной железы может прорастать в другие части тела. Также злокачественные клетки попадают в другие части тела по кровеносным и лимфатическим сосудам. Это явление называется метастазами.

Чаще всего онкология распространяется в близлежащие лимфатические узлы, но может переходить и далее по организму в кости, легкие, печень и мозг. Это называется метастатическим раком или раком молочной железы IV стадии.

Если злокачественный процесс возвращается после первичного лечения, он может возникнуть локально, то есть, в молочной железе и/или регионарных лимфоузлах. Регионарные лимфоузлы – это лимфоузлы, расположенные возле молочной железы, например, подмышкой. Также онкология может повторно возникнуть в любом другом органе, это будет называться отдаленным рецидивом или метастатическим рецидивом.

Рак молочной железы бывает инвазивным и неинвазивным. Инвазивный рак — процесс, распространяющийся в окружающие ткани. Неинвазивный рак не выходит за пределы молочных протоков или долек. В большинстве случаев онкология начинается в протоках или долях и называется протоковой карциномой или дольковой карциномой:

• Протоковая карцинома – вид злокачественного новообразования начинается в клетках, выстилающих молочные протоки, и составляет большинство случаев онкологии.
  • Протоковая карцинома in situ (ПКИС). Рак, который находится только в протоке.
  • Инвазивная, или инфильтрационная протоковая карцинома. Опухоль, распространившаяся за пределы протока.
• Инвазивная дольковая карцинома. Опухоль, происходящая из дольки.

К менее распространенным видам рака молочной железы относятся:

• Медуллярный
• Слизеобразующий
• Трубчатый
• Метапластический
• Опухоли соска
• Воспалительная карцинома молочной железы – быстрорастущий вид рака, составляющий от 1 до 5 % всех случаев рака молочной железы.
• Болезнь Педжета — разновидность онкопроцесса, происходящая из протоков в соске. Обычно развивающаяся in situ, болезнь Паджета, однако, бывает и инвазивной.

Существует 3 основных подвида онкологии, определяющиеся путем специальных анализов опухолевого образца. Эти анализы помогут врачу узнать больше о вашем раке и порекомендовать наиболее эффективный план лечения.

Анализы могут определить следующие подвиды онкопроцесса:

• Гормон-рецептор положительный. Рак молочной железы, экспрессирующий рецепторы эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR), называется гормон-рецептор положительным. Они являются белками, находящимися в клетках. Опухоли, содержащие рецепторы эстрогена, называются ER-положительными, прогестерона — PR-положительными. Для определения рака как гормон-рецептор положительного он должен быть положительным по отношению только к одному из этих рецепторов. Рост такого новообразования может зависеть от гормонов эстрогена и/или прогестерона. Гормон-рецептор положительный рак возникает в любом возрасте, но чаще встречается у женщин после менопаузы. Около 60-75% случаев рака молочной железы имеют рецепторы эстрогена и/или прогестерона. Рак без этих рецепторов называется гормон-рецептор отрицательным.
• HER2-положительный. Рост примерно 10-20% всех случаев рака молочной железы зависит от гена, называемого рецептором 2 эпидермального фактора роста человека (HER2). Эти виды онкопроцесса называются HER2-положительными и имеют много копий гена HER2 или высокий уровень белка HER2. Эти белки также называют рецепторами. Ген HER2 образует белок HER2, который находится в злокачественных клетках и важен для их роста. HER2-положительный рак молочной железы растет быстрее. Эти опухоли также могут быть гормон-рецептор положительными или гормон-рецептор отрицательным. Рак, не содержащий или содержащий низкий уровень белка HER2 и/или мало копий гена HER2, называется HER2-отрицательным.
• Тройной негативный. Если опухоль не экспрессирует ER, PR или HER2, она называется тройной негативной. Он составляет от 15 до 20% случаев инвазивного рака молочной железы. Данный вид онкологии чаще встречается у молодых женщин, особенно у чернокожих и латинооамериканок. Тройной негативный рак также чаще встречается у женщин с мутацией в генах BRCA1 или BRCA. Специалисты рекомендуют всем людям с подобной патологией в возрасте моложе 60 лет провериться на мутации гена BRCA.

Фактор риска — это все то, что увеличивает вероятность развития болезни. И хотя факторы риска зачастую влияют на развитие рака, большинство из них его не вызывают. Знание собственных факторов риска и обсуждение их со своим врачом может помочь вам сделать более осознанный выбор образа жизни и медицинского обслуживания.

Большинство случаев рака являются спорадическими, то есть, они возникают из-за случайного повреждения генов человека после рождения. Риска передачи этого гена детям нет.

Наследственные случаи рака молочной железы возникают реже, они составляют от 5 до 10% случаев рака. Развивается он при изменениях в генах, называемых мутациями, и передается в семье от родителей к детям. Многие из этих мутаций происходят в генах, подавляющих развитие опухоли, таких как BRCA1 или BRCA2. Эти гены обычно препятствуют выходу клеток из-под контроля и превращения в раковые. Но когда в клетках происходят мутации, они могут выйти из-под контроля.

Анализируя онкопроцесс грудной железы, важно помнить, что большинство женщин с подобной патологией не имели очевидных факторов риска и рака молочной железы в семейном анамнезе. Каждой женщине следует обсудить со своим врачом возможность получения регулярного осмотра молочных желез и прохождения маммографии. Маммография – это рентгеновский снимок молочных желез, с помощью которого можно определить опухоль, слишком маленькую и поэтому неопределимую наощупь.

Риск развития рака грудной железы у женщины могут повысить следующие факторы:

Возраст. Риск развития рака молочной железы повышается с возрастом, большинство случаев чаще встречается у женщин старше 50 лет.

Анамнез жизни. Женщины, у которых был рак одной молочной железы, имеют высокий риск развития онкологии другой железы.

Семейный анамнез рака молочной железы. Злокачественное новообразование одной грудной железы может возникать в семьях в следующих ситуациях:

• Если у одной или более женщин рак молочной железы диагностирован в возрасте 45 лет или ранее.
• У одной или более женщин рак молочной железы диагностирован в возрасте до 50 лет, при этом в семейном анамнезе присутствуют другие виды рака, например, рак простаты, меланома и рак поджелудочной железы.
• Во многих поколениях одной и той же семейной линии присутствует онкология груди и/или яичников, например, у бабушки и тети по отцовской линии диагностированы эти виды рака.
• У женщины повторно диагностирован рак груди и яичников.
• Онкопроцесс молочной железы диагностирован у родственника мужского пола.
• В семейном анамнезе по одной и той же линии встречался рак молочной железы, яичников, простаты и/или поджелудочной железы.
• Наличие родственников, принадлежащих к этнической группе ашкенази.

Если в вашей семье наблюдается какая-либо из вышеперечисленных ситуаций, важно обсудить ее с врачом. Это может быть признаком того, что в вашей семье присутствует наследственная генетическая мутация рака молочной железы, например, BRCA1 или BRCA2 (см. раздел «Наследственный риск/ генетическая предрасположенность» ниже).

Рассматривая семейный анамнез, важно также учитывать сторону вашего отца. Она не менее важна, чем сторона матери в определении индивидуального риска развития рака молочной железы.

Наследственный риск/ генетическая предрасположенность. Есть несколько наследственных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы и с другими видами рака. Самыми известными мутациями являются мутации в BRCA1 или BRCA2. Мутации в этих генах связаны с повышенным риском рака молочной железы и яичников, а также других видов онкопроцесса. Риск онкологии грудной железы у мужчин, а также риск рака простаты и других видов рака также повышается, при наличии мутаций в этих генах.

Другие мутации генов или наследственные заболевания также могут увеличить риск развития рака молочной железы. Они встречаются гораздо реже, чем BRCA1 или BRCA2, и не так сильно повышают риски.

• синдром Линча, связанный с генами MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2
• синдром Каудена (CК), связанный с геном PTEN
• синдром Ли-Фраумени, связанный с геном TP53
• синдром Пейтца-Егерса (СПЕ), связанный с геном STK11
• атаксия-телеангиэктазия (А-Т), связанная с геном ATM
• Наследственный диффузный рак желудка, связанный с геном CDH1
  • Ген PALB2
  • Ген CHEK2

Есть и другие гены, увеличивающие риски. Также продолжаются исследования, направленные на поиск других генов, способных повлиять на риск развития рака молочной железы.

Генетический анализ крови может определить известные мутации в генах BRCA1 и BRCA2 и других генах, связанных с наследственными синдромами. Ваш врач может порекомендовать вам анализ, называемый «скрининговый тест». Он направлен на поиск мутаций в нескольких разных генах одновременно. Так же врачом могут быть предложены тексты, однако рекомендуются они не всем; их назначают только после того, как человек получил соответствующую генетическую консультацию.

Рак яичников в анамнезе жизни. Мутации генов BRCA1 и BRCA2 значительно повышают риск онкологии яичников и грудной железы. Следовательно, женщины у которых диагностирован наследственный рак яичников, вызванный мутацией гена BRCA, также имеют повышенный риск развития рака молочной железы. Женщины с онкопроцессом грудной железы, которые не унаследовали мутацию BRCA1 или BRCA2, обычно не имеют более высокого риска развития новообразований придатков.

Ранняя менструация и поздняя менопауза. Женщины, у которых начались менструации в возрасте до 11-12 лет или менопауза наступила после 55 лет, имеют несколько более высокий риск развития онкологии. Это потому, что клетки их молочных желез подвергались воздействию эстрогена и прогестерона в течение более длительного времени. Эстроген и прогестерон — это женские гормоны, которые управляют развитием вторичных половых признаков, таких как развитие груди, беременность. Выработка эстрогена и прогестерона у женщин с возрастом снижается, а в период менопаузы резко уменьшается. Длительное воздействие этих гормонов увеличивает риск развития раковых опухолей.

Время наступления беременности. Женщины, у которых беременность наступила после 35, или женщины, никогда не имевшие доношенных беременностей, имеют более высокий риск развития рака молочной железы. Состояние беременности может защитить женщину от рака, так как способствует переходу клеток молочных желез в финальную стадию зрелости.

Гормонозаместительная терапия после наступления менопаузы. Применение гормональной терапии (на основе эстрогена и прогестерона) после наступления менопаузы, часто называемое гормонозаместительной терапией, в течение предыдущих 5 лет или в течение нескольких лет увеличивает риск появления злокачественной опухоли. Количество случаев диагностированного рака молочной железы существенно уменьшилось, так как меньше женщин стали принимать гормонозаместительную терапию. Однако женщины, принимающие только эстроген, без приема прогестерона, в течение 5 лет (в связи с удалением матки или по другим причинам) имеют несколько меньший риск развития онкопроцесса грудной железы.

Оральные контрацептивы, или противозачаточные таблетки. Некоторые исследования показывают, что оральные контрацептивы незначительно повышают риск рака молочной железы.

Расовая и этническая принадлежность. Рак молочной железы – наиболее распространенная форма онкологии у женщин. Белые женщины больше подвержены раку молочной железы, чем темнокожие, но среди женщин моложе 45 это заболевание более характерно для темнокожих, чем для белых. Смертность от рака также выше у темнокожих женщин. Причины разницы в уровне смертности могут включать биологические особенности, другое состояние здоровья, а также социально-экономические факторы, влияющие на доступ к медицинской помощи.

Ашкенази, или восточно-европейская группа евреев, также имеют повышенный риск развития молочной железы, так как у них более высок риск мутаций гена BRCA. Онкопроцесс молочной железы менее распространен среди латиноамериканок, жительниц азиатско-тихоокеанского региона, представительниц американских индейцев и уроженок Аляски.

Атипичная гиперплазия молочной железы. Этот диагноз повышает риск развития злокачественной опухоли в будущем. Он характеризуется наличием аномальных, но не раковых, клеток, обнаруживаемых при биопсии молочной железы.

Дольковая карцинома in situ (ДКИС). ДКИС означает аномальные клетки, обнаруживаемые в дольках, или железах, груди. Он не считается раком. Однако ДСИС в одной молочной железе повышает риск развития инвазивного рака в молочных железах в будущем. Если ДКИС обнаруживается при биопсии, ее можно удалить, чтобы проверить на предмет других изменений. Может быть рекомендовано дополнительное лечение.

Плотность молочной железы. Плотная ткань молочной железы может усложнить обнаружение рака при стандартных способах визуальной диагностики, например, маммографии. Более плотная ткань, как правило, означает больше количество желез, молочных протоков и поддерживающих тканей, чем жировых тканей. Плотность груди также объясняется более высоким уровнем эстрогена и сама по себе не служит фактором риска, и обычно снижается с возрастом.

Образ жизни. Исследования продолжают показывать, что различные аспекты образа жизни могут способствовать развитию рака молочных желез, как и других видов рака.

• Вес. Недавние исследования показали, что женщины в период постменопаузы, страдающие лишним весом или ожирением, имеют повышенный риск развития рака молочной железы. У этих женщин также выше вероятность рецидива рака.
• Физическая активность. Пониженная физическая активность связана с повышенным риском развития рака молочной железы и повышенной вероятностью рецидива после лечения. Регулярная физическая активность может защитить от онкологии, помогая поддерживать здоровый вес, снижая уровень гормонов или вызывая изменения в метаболизме или иммунных факторах.
• Алкоголь. Современные исследования показывают, что употребление более 1-2 порций алкогольных напитков в день, включая пиво, вино и крепкие спиртные напитки, повышает риск возникновения онкопроцесса, а также риск рецидива после лечения.
• Питание. Нет достоверных исследований, подтверждающих, что употребление в пищу или, наоборот, отказ от определенных продуктов снижает риск развития опухоли груди или рецидива рака после лечения. Однако потребление большего количества фруктов и овощей и меньшего количества животных жиров связано со многими преимуществами для здоровья.

Социально-экономические факторы. Женщины с более высоким уровнем дохода во всех расовых и этнических группах имеют более высокий риск развития рака молочной железы, чем женщины с менее высоким уровнем дохода в тех же группах. Причины этого различия до сих пор неизвестны. Но они связаны с разницей в питании, факторах окружающей среды, и других факторах риска, например, плотности молочных желез. Женщины, живущие в бедности, с большей вероятностью будут диагностированы на поздней стадии, у них ниже вероятность пережить это заболевание, чем у более обеспеченных женщин. Вероятно, это связано с несколькими факторами, включая факторы образа жизни и другие характеристики состояния здоровья, такие как ожирение и биология опухоли. Доступ к медицинскому обслуживанию и доступность лечения также играют важную роль.

Воздействие радиации в раннем возрасте. Воздействие ионизирующего излучения в молодом возрасте может повысить риск развития рака молочной железы у женщины. Например, терапевтическое излучение в области грудной клетки при лимфоме Ходжкина увеличивает риски.

Очень небольшое количество радиации, которое женщина получает при маммографии, не связано с повышенным риском онкологии.

Разработано несколько инструментов оценки риска рака молочной железы, способных помочь женщине оценить вероятность развития у нее рака молочной железы. Наиболее изученной является модель Гейла, доступная на официальном сайте Национального института рака по адресу www.cancer.gov/bcrisktool. После ввода некоторой личной и семейной информации, в том числе информацию о расовой/этнической принадлежности, инструмент предоставит вам 5-летнюю и пожизненную оценку риска развития инвазивного рака молочной железы. Он запрашивает информацию о раке молочной железы только у членов семьи первой степени и не учитывает их возраст на момент постановки диагноза, поэтому лучше всего подходит для оценки риска у женщин без высокого риска наследственного онкопроцесса.

Следующие способы помогут снизить этот риск.

Хирургическое вмешательство для снижения риска рака

Женщины с генетическими мутациями BRCA1 или BRCA2, существенно увеличивающие риск рака молочной железы, могут рассмотреть вопрос о профилактическом удалении молочных желез. Эта процедура, называемая профилактической мастэктомией, снижает вероятность возникновения опухоли как минимум на 95%. Женщинам с такими мутациями следует также рассмотреть вопрос о профилактическом удалении яичников и маточных труб, которое называется профилактической сальпингоовариэктомией. Эта процедура может снизить риск развития рака яичников и, возможно, рака молочной железы, прекращая выработку эстрогена яичниками.

Препараты, снижающие риск рака

Женщины с более высоким риском развития онкопроцесса, могут обсудить со своим врачом прием препаратов, способствующие предотвращению рака молочной железы. Этот подход называется «эндокринная профилактика» или «химиопрофилактика». Для рака молочной железы она состоит в использовании гормональных препаратов для снижения риска развития рака.

• Тамоксифен (доступен в виде дженериков) представляет собой препарат, называемый селективным модулятором эстрогеновых рецепторов (SERM). Он часто применяется в качестве лечения онкологии грудной железы у женщин, у которых уже развилось заболевание. Тамоксифен блокирует воздействие эстрогена нарост опухоли.Тамоксифен может служить способом снижения риска онкологии, особенно
  ER-положительного рака молочной железы у женщин старше 35. Исследования доказали, что он может проявлять эффективность и вызывать меньше побочных эффектов у женщин с карциномой in situ или предраковым состоянием молочных желез, называемым атипичной гиперплазией. Он не рекомендуется для женщин, имеющих в анамнезе тромбы, курящих и лишенных подвижности (неспособных двигаться) в течение долгого времени. Он также не рекомендуется беременным, женщинам с подозрением на беременность и кормящим. К побочным эффектам тамоксифена могут относиться приливы, выделения из влагалища, дискомфорт в сексуальной жизни, изменения настроения и повышенный риск развития рака матки, тромбов и инсульт.
• Ралоксифен (эвиста) также относится к SERM. Он часто назначается для предотвращения остеопороза (истончения костей) у женщин в период менопаузы. Ралоксифен может подойти женщинам после 35 с повышенным риском развития рака молочной железы в период менопаузы.Ралоксифен можно использовать более 5 лет, он может снизить риск истончения костей, а также риск развития рака молочной железы. Он не рекомендуется женщинам, не достигшим менопаузы или имеющим в анамнезе тромбы, курящим и лишенным подвижности в течение долгого времени. К побочным эффектам ралоксифена могут относиться приливы, судороги ног, отеки рук и ног, набор веса, сухость влагалища, боль во время полового акта.
• Ингибиторы ароматазы (ИА). ИА снижают уровень эстрогена в организме женщины, прекращая его выработку. Для снижения риска развития рака молочной железы применяются 2 ИА: экземестан (аромазин) и канастрозол (аримидекс). ИА также можно использовать в качестве альтернативы тамоксифену у женщин с высоким риском развития онкологии в период менопаузы. ИА не рекомендуется женщинам до менопаузы и обычно не рекомендуется женщинам с остеопорозом. К побочным эффектам ИА относятся приливы, усталость, проблемы со сном, диарея, боли в мышцах и суставах, сухость влагалища и истончение костей.

Выбор образа жизни для снижения риска рака

Одним из способов снижения риска рака молочной железы является регулярная физическая активность. Исследования говорят о том, что 30-60 минут в день физических занятий средней или высокой степени интенсивности снижают вероятность развития злокачественной опухоли. Другие способы заключаются в поддержании здорового веса, ограничении количества потребляемого алкоголя, отказе от гормонозаместительной терапии для снижения симптомов в период менопаузы. Грудное вскармливание также способно снизить риск рака молочной железы у женщин.

Лечение людей, у которых диагностирован рак, не заканчивается после завершения активной терапии. Ваши врачи будут продолжать проверять, не произошел ли рецидив рака, контролировать всевозможные побочные эффекты и общее состояние здоровья. Это называется последующим наблюдением.

Оно может включать в себя регулярные медицинские осмотры, медицинские анализы или и то, и другое. Врачи стремятся отслеживать ваше выздоровление в последующие месяцы и годы. В некоторых случаях пациенты смогут посетить клиники для людей, переживших онкологию. Такие клиники специализируются на удовлетворении посттерапевтических потребностей людей, у которых диагностирован рак груди.

Контроль рецидива

Одной из целей последующего наблюдения является контроль рецидива, то есть, возврата болезни. Рак рецидивирует из-за того, что в организме могут остаться небольшие области необнаруженных злокачественных клеток. Со временем эти клетки могут увеличиваться до тех пор, пока они не появятся в результатах анализов или не вызовут признаки или симптомы.

Рак молочной железы может рецидивировать в молочной железе или других областях тела. Как правило, рецидив обнаруживается, когда у человека появляются симптомы или аномальные признаки во время физикального осмотра. Симптомы зависят от того, где рак рецидивировал, и могут включать:

• Уплотнение под рукой или вдоль стенки грудной клетки.
• Постоянная боль, усиливающаяся и не купируемая безрецептурными препаратами.
• Боль в костях, спине, шее или суставах, переломы или отеки, возможные признаки метастазов в кости.
• Головные боли, судороги, головокружение, спутанность сознания, изменения личности, потеря равновесия, изменения зрения, возможные признаки метастазов в мозгу.
• Хронический кашель, одышка или проблемы с дыханием, возможные симптомы метастазов в легких.
• Боль в животе, зуд или сыпь на коже или желтушная кожа и глаза из-за состояния, называемого желтухой, которое может быть связано с метастазами в печень.
• Изменения энергичности, например, плохое самочувствие или крайняя усталость.
• Плохой аппетит и/или потеря веса.
• Тошнота или рвота.

Важно, чтобы ваш хирург объяснил вам, как будут меняться ощущения в груди после операции и лучевой терапии, если таковая будет применяться. Со временем грудь будет становится мягче и меняться. Если у вас есть вопросы или беспокойство по поводу симптомов, следует обсудить их с врачом.

Контроль долгосрочных и отложенных побочных эффектов

Большинство людей ожидают побочные эффекты во время лечения. Неприятные последствия, сохраняющиеся после лечения, называются долгосрочными. Отложенные побочные эффекты, могут развиться спустя месяцы или даже годы. К долгосрочным и отсроченным последствия могут относиться физические и эмоциональные изменения.

Обсудите со своим врачом риск развития таких побочных эффектов в зависимости от типа рака, вашего индивидуального плана лечения и общего состояния здоровья. Если известно, что проводимое лечение может вызывать некоторые отложенные эффекты, вам может потребоваться пройти определенные физические обследования, сканирование или анализы крови, чтобы обнаружить и устранить их.

• Долгосрочные эффекты от хирургического вмешательства. После мастэктомии или лампэктомии для лечения рака молочной железы на раннем этапе или локально распространенного рака грудь может быть покрыта шрамами, ее форма и размер могут измениться. Или область вокруг области хирургического вмешательства может уплотниться. Если лимфоузел был удален в процессе операции или изменился в результате в процессе лечения, лимфатический отек может возникнуть подмышкой, в стенке грудной клетки или в груди даже спустя много лет после лечения. Это остается пожизненным риском для пациентов, переживших операцию.
• Долгосрочные эффекты от лучевой терапии. Некоторые пациенты после лучевой терапии испытывают одышку, сухой кашель и/или боль в груди спустя 2-3 месяца после окончания терапии. Это связано с тем, что радиотерапия может вызвать отек и уплотнение или утолщение легких, называемое фиброзом. Эти симптомы могут напоминать пневмонию, но не проходить после приема антибиотиков. Симптомы купируются с помощью препаратов, называемых стероидами. Большинство пациентов после лечения выздоравливают полностью.
• Долгосрочные эффекты от приема трастузумаба и/или химиотерапии. У пациентов, принимавшие трастузумаб или некоторые виды химиотерапии под названием антрациклины, могут возникнуть проблемы с сердцем. Обсудите со своим врачом оптимальные способы проверки состояния сердца. У них также существует риск возникновения других долгосрочных эффектов, таких как менопаузальный симптом, усталость, «химический мозг», постоянное онемение и покалывание в пальцах рук и ног и набор веса.
• Долгосрочные эффекты от гормональной терапии. Женщинам, принимающим тамоксифен, следует проходить ежегодный гинекологический осмотр, так как эти препараты несколько повышают риск развития рака матки. Если вы заметили необычное вагинальное кровотечение или другие новые симптомы, сообщите о них своему врачу, так как могут потребоваться дополнительные анализы для выяснения их причины. Женщины, принимающие ИА, такие как анастрозол, экземестан или летрозол, должны во время лечения проходить проверку плотности костей, так как эти препараты могут вызывать некоторую слабость и истощение костей.

Кроме того, женщины, выздоравливающие после рака молочной железы на раннем этапе или локально распространенного рака, могут иметь и другие побочные эффекты, которые будут сохраняться после окончания лечения. Однако их можно контролировать с помощью лекарств или другими средствами. После выздоровления, возможны следующие долгосрочные эффекты:

• менопаузальные симптомы, например, приливы;
• боль в суставах;
• усталость;
• перемены настроения.

Сухость влагалища и снижение полового влечения также являются распространёнными побочными эффектами лечения после рака молочной железы на раннем этапе или локально распространенного рака.

Стадия – это определение того, где расположен рак, распространен ли он, и куда, а также его влияние на другие части тела. Врачи используют диагностические тесты для определения стадии рака; им может потребоваться информация, основанная на образцах ткани, полученных при операции, поэтому процесс может продолжаться до окончания всех анализов. Информация о стадии помогает врачу определить, какое лечение является оптимальным и спрогнозировать возможность выздоровления. Для каждого типа рака существует разное описание стадий.

Система классификации опухолей TNM

Наиболее распространенный способ определения стадии рака – этот система TNM. Врачи используют результаты диагностических тестов и сканирования для получения ответов на следующие вопросы:

• Опухоль (T): Насколько велика первичная опухоль? Где она расположена?
• Лимфатические узлы (N): Распространилась ли опухоль на лимфоузлы? Если да, то куда и насколько?
• Метастазы (M): Распространился ли рак на другие части тела? Если да, то куда и насколько?

Для определения стадии онкопроцесса каждого пациента результаты объединяются.

Существует 5 стадий: стадия 0 (ноль), которая представляет собой неинвазивную протоковую карциному in situ (ПКИС), и стадии с I по IV (с 1 по 4), которые используются для оценки инвазивного рака молочной железы. Стадия обеспечивает общий способ описания онкологии, чтобы врачи могли совместно работать над планированием оптимального лечения.

Стадии могут быть клиническим и паталогическими. Клиническая классификация основана на результатах исследований до начала лечения, включая физические осмотры, маммографию, УЗИ и МРТ. Патологическая классификация основана на результатах хирургического вмешательства по удалению тканей молочной железы и лимфоузлов. Результаты обычно доступны спустя несколько дней после хирургического вмешательства. В целом, паталогические данные обеспечивают большую часть информации для определения прогнозов пациентов.

Ниже приводится подробная информация о каждом элементе системы TNM для онкологии груди:

Опухоль (T)

В системе TNM буква T плюс буква или цифра (от 0 до 4) используются для описания размера и расположения опухоли. Размер новообразования измеряется в сантиметрах (см). Сантиметр примерно равен ширине стандартной ручки или карандаша.

Стадии также делятся на более мелкие подгруппы, помогающие еще подробнее охарактеризовать опухоль. Информация о конкретной стадии новообразования приводится ниже.

TX: первичная опухоль не может быть оценена;

T0 (T плюс ноль): Данные о первичной опухоли в молочной железе отсутствуют.

Tis: Карцинома in situ. Рак ограничен протоками в тканях молочной железы и не распространился на окружающие молочную железу ткани. Существует 2 вида карциномы молочной железы in situ:

• Tis (ПКИС): ПКИС является неинвазивным новообразованием, но если его не удалить, позднее он может развиться в инвазивный рак молочной железы. ПКИС означает, что раковые клетки обнаружены в протоках молочных желез, но не распространились за пределы тканей, в которых они возникли.
• Tis (Педжета): Болезнь Педжета (онкология соска молочной железы) представляет собой редкую форму неинвазивного рака на ранней стадии, появляющуюся только в клетках кожи соска. Иногда болезнь Педжета возникает на фоне другого, инвазивного заболевания молочной железы. При наличии другого, инвазивного рака груди, заболевание классифицируется согласно стадии опухоли.

T1: Новообразование в молочной железе составляет 20 миллиметров (мм) или менее в наибольшем измерении. Эта стадия делится на 4 подстадии, в зависимости от размера опухоли:

• T1mi – 1 мм или менее мм;
• T1a – более 1 мм, но менее 5 мм;
• T1b – более 5 мм, но менее 10 мм;
• T1c – более 10 мм, но менее 20 мм.

T2: Размером более 20 мм, но менее 50 мм.

T3: Размером более 50 мм

T4: Опухоль относится к одной из следующих групп:

• T4a — новообразование распространилась на грудную стенку.
• T4b — опухоль проросла в кожу.
• T4c — рак распространился на грудную стенку и в кожу.
• T4d — воспалительный рак молочной железы.

Лимфатические узлы (N)

N в системе TNM означает лимфатические узлы. К регионарным лимфоузлам относятся:

• Лимфоузлы, расположенные подмышкой (подмышечные лимфатические узлы);
• Лимфоузлы над и под ключицей;
• Лимфоузлы под грудной костью — внутренние грудные лимфатические узлы.

Лимфоузлы в других частях тела называются отдаленными. Если врач оценивает лимфоузлы перед операцией на основании анализов и/или физикального обследовании, перед буквой N ставится буква c, от слова «clinical» — клинический. Если врач оценивает лимфоузлы после операции, такая оценка будет более точной, а перед буквой N ставится буква p – от слова «pathologic» (патологический). Информация ниже относится к патологически определенным стадиям.

NX: Лимфатические узлы не оценены.

N0: выполняется одно из следующих условий:

• Нет признаков рака лимфатических узлов.
• В лимфатических узлах присутствуют раковые области размером менее 0,2 мм.

N1: Рак распространился на 1-3 подмышечных лимфоузла и/или внутренние грудные. Если рак в лимфатическом узле более 0,2 мм, но менее 2 мм, это микрометастатический рак. (N1mi).

N2: Рак распространился на 4- 9 подмышечных лимфоузла. Или же рак распространился на внутренние грудные лимфатические узлы, но не на подмышечные

N3: Рак распространился на 10 или более лимфатических узлов. Или он распространился на лимфоузлы, расположенные под ключицей или грудной костью. Рак, распространившийся на надключичные лимфоузлы, также относится к стадии N3.

Знание того, сколько поражено лимфоузлов, и где они находятся, поможет врачам планировать лечение. Гистологи смогут узнать, сколько лимфоузлов содержат рак, после того, как их удалят хирургическим путем. Как правило, во время операции не удаляют надключичные или внутренние грудные лимфоузлы. Если они оказываются поражены, в первую очередь применяется другая терапия, например, лучевая, гормональная или химиотерапия.

Mетастазы (M)

Буква M в системе TNM означает распространение рака на другие части тела, то есть, отдаленные метастазы. В таком случае это уже не считается раком на ранней стадии или местнораспространенным раком.

MX: Удаленные метастазы не могут быть оценены.

M0: Заболевание не дало метастазов.

M0 (i+): Нет клинических или рентгенологических признаков отдаленных метастазов. Микроскопические признаки опухолевых клеток обнаруживаются в крови, костном мозге или других лимфатических узлах размером не более 0,2 мм.

M1: Есть признаки метастазирования в другую часть тела, то есть, клетки рака молочной железы растут в других органах.

Стадии рака

Врачи устанавливают стадию рака, комбинируя классификации T, N и M, а также степень опухоли и результаты анализов на ER/PR и HER2. Более простой подход к объяснению стадии рака молочной железы состоит в использовании классификаций T, N и M. Этот подход используется ниже для описания разных стадий.

Большинство пациентов стремятся узнать точную стадию рака. Это возможно после проведения всех анализов, обычно через 5-7 дней после операции. Когда перед операцией проводится системное лечение или общее лечение, называемое неоадъювантной терапией, стадия изначально определяется клинически. На раннем этапе врачи могут отнести рак к стадии от I до IIA как, а местнораспространенный – к IIB — III.

Стадия 0: Описывает заболевание, которое обнаружено только в протоках тканей молочной железы и не распространяется на окружающие ткани молочной железы. Это также называется неинвазивным раком (Tis, N0, M0).

Стадия IA: Опухоль небольшая, инвазивная и не распространилась на лимфатические узлы (T1, N0, M0).

Стадия IB: Рак распространился на лимфатические узлы, составляет более 0,2 мм, но менее 2 мм. Признаков опухоли в молочной железе либо нет, либо опухоль в молочной железе составляет 20 мм или менее (T0 или T1, N1, M0).

Стадия IIA: Одно из следующих состояний:

• Нет признаков опухоли в молочной железе, но рак распространился на 1-3 подмышечных лимфатических узла. Рак не распространился на отдаленные части тела. (T0, N1, M0).
• Опухоль размером 20 мм или меньше и распространилась на подмышечные лимфатические узлы (T1, N1, M0).
• Новообразование более 20 мм, но не более 50 мм и не распространяется на подмышечные лимфатические узлы (T2, N0, M0).

Стадия IIB: Любое из следующих состояний:

• Опухоль более 20 мм, но не более 50 мм и распространяется на 1-3 подмышечных лимфатических узла (T2, N1, M0).
• Новообразование более 50 мм, но не распространяется на подмышечные лимфатические узлы (T3, N0, M0).

Стадия IIIA: Рак любого размера распространился на 4–9 подмышечных лимфатических узлов или на внутренние грудные. Он не распространился на другие части тела (T0, T1, T2 или T3, N2, M0). Стадия IIIA также может относиться к опухоли размером более 50 мм, которая распространилась на 1-3 подмышечных лимфатических узла (T3, N1, M0).

Стадия IIIB: Новообразование распространилось на грудную стенку или вызвало отек или изъязвление молочной железы или диагностировано как воспалительный рак молочной железы. Оно может распространиться на подмышечные или внутренние грудные лимфатические узлы. Не распространяется на другие части тела (T4; N0, N1 или N2; M0).

Стадия IIIC: Опухоль любого размера, которая распространилась на 10 или более подмышечных лимфатических узлов, внутренних грудных лимфатических узлов и/или лимфатических узлов под ключицей. Не распространилась на другие части тела (любые T, N3, M0).

Стадия IV (метастатическая): Опухоль может быть любого размера и распространилась на другие органы, например, на кости, легкие, мозг, печень, отдаленные лимфатические узлы или грудную стенку (любые T, любые N, M1). Метастатический рак, обнаруженный при первой диагностике рака, встречается примерно в 6% случаев. Он может называться метастатическим раком молочной железы de novo. Чаще всего онкология с метастазами обнаруживается после предыдущего диагноза рака на ранней стадии.

Рецидив: Рецидив рака – это возвращение онкопроцесса после лечения. Он может быть локальным, регионарным и/или отдаленным. В случае рецидива потребуется снова сдать все анализы для определения степени рецидива.

Большинство женщин на момент диагностики не наблюдают никаких признаков или симптомов рака молочной железы.

Ниже перечислены признаки и симптомы, которые следует обсудить с врачом. Во многих случаях причиной симптома могут быть другие, нераковые состояния.

• Образование, на ощупь напоминающее твердый узел или уплотнение в молочной железе или подмышкой. Важно прощупать ту же область в другой груди, чтобы убедиться, что оно не является частью здоровой ткани в этой области.
• Изменение размеров или формы молочной железы
• Внезапно возникшие кровянистые выделения из соска или выделения только из одной молочной железы
• Физикальные изменения, например, втянутость соска или боль в области соска
• Раздражение или изменение состояния кожи, например, сморщившаяся кожа, появление вмятин, шероховатости или складок
• Горячая, покрасневшая, отекшая молочная железа с высыпаниями или без, с ямками, напоминающими кожуру апельсина, так называемый симптом лимонной корки
• Боль в груди, в частности, постоянная. Как правило, боль не является симптомом рака молочной железы, но о ней следует сообщить врачу.

Если вас беспокоят какие-либо изменения в организме, обратитесь к своему врачу. Ваш врач, среди прочего, спросит, как долго и как часто вы испытываете симптом (симптомы). Этот разговор поможет определить причину проблемы, которая называется диагнозом.

Если диагностирован рак, облегчение симптомов остается важной частью онкологической помощи и лечения рака. Это может называться паллиативной или поддерживающей терапией. Она часто начинается вскоре после постановки диагноза и продолжается в течение всего лечения. Обязательно поговорите со своими врачами о симптомах, с которыми вы сталкиваетесь, включая любые новые симптомы или изменения симптомов.

В настоящем разделе описываются виды лечения, которые являются стандартом оказания медицинской помощи при раке молочной железы на ранней стадии и местнораспространенном раке. «Стандарт оказания медицинской помощи» означает лучшие из известных методов лечения. При принятии решения о плане лечения вам рекомендуется в качестве варианта рассмотреть клинические исследования. Это исследование проверяет новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли новое лечение безопасным, эффективным и, возможно, более приемлемым, чем стандартное лечение. Клинические исследования могут проверять новое лекарство, новую комбинацию стандартных методов лечения или новые дозы стандартных препаратов или других методов лечения. Клинические исследования являются вариантом для лечения и онкологической помощи на всех стадиях рака. Ваш врач может помочь вам рассмотреть все варианты лечения.

Обзор лечения

При лечении рака разные врачи, специализирующиеся в разных областях его лечения – хирурги, радиологи, онкологи — работают вместе над составлением общего плана лечения пациента, который объединяет различные методы лечения. Это называется междисциплинарной командой. Команды онкологической помощи включает врачей, медсестер, онкологических медсестер, социальных работников, фармацевтов, консультантов, диетологов и других специалистов. В лечении пациентов старше 65 лет принимают участие онкологи-геронтологи или геронтологи. Со временем состав команды может меняться, если потребуется изменение вашего плана лечения.

Схема лечения — это сводная информация о вашем раке и его плановом лечении. Она предназначена для предоставления базовой информации об истории болезни всем врачам, которые будут вести вас в течение вашей жизни.

Биология и поведение онкологии влияют на план лечения. Некоторые опухоли меньше, но растут быстро, в то время как другие большего размера, но растут медленно. Варианты лечения и рекомендации очень индивидуальны и зависят от нескольких факторов, в том числе:

• От подвида опухоли, включая статус относительно гормон-рецептора (ER, PR) и статус HER
• От стадии опухоли.
• От геномных маркеров, таких как Oncotype DX ™ и MammaPrint ™ (при необходимости).
• От возраста пациентки, общего состояния здоровья, менопаузального статуса и предпочтений.
• От наличия известных мутаций в наследуемых генах рака молочной железы, таких как BRCA1 или BRCA

Врачи, занимающиеся лечением онкологии груди, специально подбирают лечение для каждого пациента и каждого вида рака; тем не менее, существуют некоторые общие правила терапии .

И при ПКИС, и при ранней стадии инвазивного рака молочной железы врачи обычно рекомендуют операцию по удалению опухоли. Чтобы обеспечить полное удаление опухоли, хирурги также удаляют небольшой участок здоровой ткани вокруг опухоли, называемый краем. Цель операции состоит в том, чтобы удалить весь видимый рак; несмотря на это, могут быть пропущены микроскопические клетки в молочной железе или в другом месте. В некоторых ситуациях это означает, потребуется еще одна операция для удаления оставшихся раковых клеток.

Для более крупных или более быстрорастущих образований врачи могут порекомендовать системное лечение с применением химиотерапии или гормональной терапии перед операцией, — это называется неоадъювантной терапией. Дополнительная терапия перед операцией может иметь несколько преимуществ:

• Женщинам, которым могла потребоваться мастэктомия, можно будет сделать операцию с сохранением груди (лампэктомия), если опухоль до операции уменьшится.
• Операция может пройти легче, так как опухоль будет меньше.
• Ваш врач сможет выяснить, хорошо ли подходят определенные методы лечения рака.
• Вы также можете попробовать новое лечение в ходе клинических исследований.

После операции следующим шагом в лечении онкологии на ранней стадии будет снижение риска рецидива и избавление от любых оставшихся раковых клеток. Их невозможно обнаружить, но считается, что они отвечают за рецидив рака, так как со временем могут расти. Лечение после операции называется адъювантной терапией. Адъювантная терапия может включать лучевую терапию, химиотерапию, тартетную и/или гормональную терапию.

Необходимость адъювантной терапии зависит от вероятности сохранения клеток рака в молочной железе или в организме вообще, и от вероятности того, что определенное лечение сможет справиться с лечением рака. Адъювантная терапия снижает риск рецидива, но не устраняет риск полностью.

Помимо определения стадии, существуют мероприятия, направленные на определение прогноза и помощь в принятии решения относительно адъювантной терапии. К таким мероприятиям относятся анализы тканей опухоли, способные спрогнозировать риск рецидива (такие как Oncotype Dx™ или MammaPrint™). Такие анализы помогут вашему врачу лучше понять риск рака и возможность снизить эти риски с помощью химиотерапии.

Если удалить рак с помощью операции невозможно, такая онкология называется неоперабельным. В таком случае врачи рекомендуют лечить его другими способами. Для уменьшения размеров опухоли может назначаться химиотерапия, таргетная терапия, лучевая терапия и/или гормональная терапия.

Для рецидивирующего рака варианты лечения зависят от того, как процесс лечился ранее, и от вышеуказанных характеристик заболевания, в частности, ER, PR и HER2.

Ниже приводится описание стандартных вариантов лечения опухоли груди на ранней стадии и местнораспространенного рака. В ваш план может также входить лечение симптомов и побочных эффектов, что также является важной частью лечения рака.

Женщины после мастэктомии могут рассмотреть возможность реконструкции молочной железы. Это операция по восстановлению груди с использованием ткани, взятой из другой части тела, или синтетических имплантатов. Реконструкцию обычно выполняет пластический хирург. Иногда возможно выполнить реконструкцию одновременно с мастэктомией, определяя ее немедленной. Иногда реконструкцию выполняют позже, называя ее отложенной.

Для пациентов с лампэктомией одновременно может быть проведена пластическая хирургия для улучшения внешнего вида и обеспечения одинаковой формы молочных желез. Называется она онкопластической. Многие хирурги-маммологи могут выполнять ее без помощи пластических хирургов. Иногда предлагается также хирургическое вмешательство на здоровой молочной железе, чтобы обе груди выглядели одинаково.

Следующие методы обычно используются для формирования новой молочной железы.

Имплантаты. Грудной имплантат представляет собой форму, заполненную физиологическим раствором или силиконовым гелем, для изменения формы груди. Снаружи имплантат, заполненный физраствором, состоит из силикона и наполнен стерильным физиологическим раствором, то есть, соленой водой. Имплантаты с силиконовым гелем заполнены силиконом вместо физраствора. Ранее считалось, что они вызывают нарушения соединительных тканей, но явных доказательств этого не обнаружено. До установки постоянных имплантатов женщине могут временно установить расширитель ткани, который создаст карман нужного размера. Обсудите с врачом преимущества и риски применения силиконовых и солевых имплантатов. Срок службы имплантата зависит от женщины. Некоторым женщинам никогда не приходится их менять. При выборе имплантатов следует рассмотреть и другие важные факторы:

• Солевые имплантаты иногда со временем «сморщиваются» в верхней части или смещаются, но многим женщинам не составляет сложности переместить их.
• Солевые имплантаты на ощупь отличаются от силиконовых. Они часто тверже чем силиконовые.

Иногда имплантаты молочной железы приводит к появлению проблем. У никоторых женщин возникают проблемы с формой или внешним видом. Имплантаты могут рваться или ломаться, причинять боль и приводить к появлению шрамов или инфекций вокруг имплантата. Они редко бывают связанными с другими видами рака. Эти проблемы возникают достаточно часто, тем не менее, следует обсудить риски со своим врачом.

Закрытие тканевым лоскутом. Эта технология основана на использовании мышц и тканей из других частей тела для восстановления формы груди. Операция с использованием тканевого трансплантата выполняется из «лоскута на ножке», то есть, ткань со спины или живота пересаживается на грудь, при этом кровеносные сосуды не срезаются. «Свободный лоскут» означает, что кровеносные сосуды срезаются, и хирургу нужно пересадить ткань на новые кровеносные сосуды на груди. Существуют следующие процедуры пересадки тканевого лоскута:

• Поперечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM). При этом методе, выполняемом с использованием лоскута на ножке или свободного лоскута, используются мышцы и ткани с нижней стенки живота.
• Лоскут широчайшей мышцы спины. При этом методе пересадки лоскута на ножке берутся мышцы и ткани с верхней части спины.
• Лоскут — перфоратор глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEP) flap. Для свободного лоскута DIEP ткани берутся из живота, хирург пришивает кровеносные сосуды к грудной стенке.
• Свободный лоскут с ягодиц. Лоскут берется с ягодиц для восстановления мышц и тканей груди, хирург также пришивает кровеносные сосуды.

В закрытии тканевым лоскутом участвуют кровеносные сосуды, поэтому такая стратегия обычно не рекомендуется женщинам с диабетом, заболеваниями соединительной ткани или сосудов, для курящих женщин, так как у них риск возникновения проблем во время и после операции выше.

Пересадка DIEP и свободного лоскута с ягодиц длится дольше, при этом для восстановления также требуется больше времени. Однако внешний вид груди может оказаться в приоритете, особенно когда частью плана лечения является лучевая терапия.

Внешние имитаторы молочной железы (протезы)

Внешние протезы молочной железы, или искусственная молочная железа является подходящим выбором для женщин, которые планируют пластику груди в будущем или не планируют совсем. Они выполняются из силикона или мягкого материала, и вставляются в бюстгальтер после мастэктомии. Протезы молочной железы могут идеально подходить и обеспечивать естественный внешний вид каждой женщине.

Как правило, лучевая терапия применяется ежедневно в течение определенного количества недель.

• После лампэктомии. Лучевая терапия после лампэктомии представляет собой дистанционную лучевую терапию, проводимую ежедневно с понедельника по пятницу в течение 3-4 недель, если рак находится не в лимфоузлах. Если рак находится в лимфоузлах, радиотерапия проводится в течение 5-6 недель. Как правило, она начинается с лучевой терапии всей молочной железы, а затем переходит к более узконаправленному лечению места, где расположена опухоль, до окончания курса лечения.
  Эта узконаправленная часть лечения, называемая увеличенной дозой облучения, является стандартом лечения женщин с инвазивным раком молочной железы для снижения риска рецидива в молочной железе.
• После мастэктомии. Женщинам, которым требуется лучевая терапия после мастэктомии, назначают сеансы 5 дней в неделю в течение 5-6 недель. Радиотерапия назначается перед или после реконструктивной хирургии.

Проводились исследования и более коротких схем; они применяются в некоторых центрах в том числе в форме ускоренного частичного облучения молочной железы (см. ниже) в течение 5 дней.

Такие короткие схемы не подойдут пациенткам, которым требуется лучевая терапия после мастэктомии или облучение лимфоузлов. Кроме того, некоторым женщинам с очень большим размером груди требуются более длительные схемы лучевой терапии.

Частичное облучение молочной железы. Частичное облучение молочной железы (ЧОМЖ) — это лучевая терапия, направленная непосредственно на область опухоли, а не на всю молочную железу. Направление облучение непосредственно на опухоль обычно сокращает время лучевой терапии. Однако ЧОМЖ подходит только некоторым пациенткам. Несмотря на то, что первые результаты казались очень перспективными, ЧОМЖ все еще изучается. ЧОМЖ выполняется с помощью стандартной дистанционной лучевой терапии, направленной на область, из которой была удалена опухоль, а не на всю молочную железу. ЧОМЖ может также выполняться методом брахитерапии с помощью пластиковых катетеров или металлических зондов, временно размещенных внутри молочной железы. Брахитерапия молочной железы длится недолго (от 1 дозы до 1 недели). Она может состоять из 1 дозы, вводимой прямо в операционной непосредственно послу удаления опухоли. Эти формы направленной радиации в настоящее время назначаются только пациентам с небольшими, менее агрессивными опухолями, не распространившимися на лимфоузлы.

• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ). Представляет собой более передовой метод лучевой терапии молочных желез. Интенсивность облучения, направляемого в молочную железу, может меняться, чтобы лучше поразить опухоль, более равномерно распространяя излучение в молочной железе. Применение ЛТМИ снижает дозу радиации и может снизить возможный ущерб для близлежащих органов, например, сердца и легких, и риски некоторых побочных эффектов. ЛТМИ может также способствовать снижению долгосрочных эффектов на ткани молочных желез, таких как уплотнение, отек, изменение цвета, которые были очень распространены при старых методах лучевой терапии.
  ЛТМИ рекомендуется не всем. Обсудите это со своим радиологом, чтобы получить больше информации.
• Протонная терапия. Стандартная лучевая терапия рака молочной железы использует рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток, также это называется фотонной терапией. Протонная терапия — это разновидность дистанционной лучевой терапии, в которой используются протоны, а не рентгеновские лучи. Благодаря высокой энергии протоны могут разрушать раковые клетки. Протоны имеют другие физические свойства, благодаря которой лучевая терапия может быть более направленной, чем фотонная терапия, и доза облучения потенциально может быть уменьшена. Такая терапия также позволяет уменьшить количество излучения, проходящего вблизи сердца. Исследователи изучают преимущества протонной терапии перед фотонной в национальном клиническом исследовании. В настоящее время протонная терапия является экспериментальным методом лечения и может быть не везде доступна или не покрываться медицинской страховкой.

Особенности адъювантной лучевой терапии для пациентов старшего возраста и/или пациентов с небольшими опухолями

Недавние исследования рассматривали возможность избежать радиотерапию женщинам в возрасте старше 70 лет с ER-положительной опухолью на ранней стадии или для женщин с небольшой опухолью. В целом, эти исследования показали, что лучевая терапия снижает риск рецидива рака молочной железы в той же молочной железе по сравнению с отсутствием лучевой терапии. Однако лучевая терапия не продлевает жизнь женщин.

Системная терапия — это использование медицинских препаратов для уничтожения раковых клеток. Такие препараты вводятся через кровоток, чтобы достичь раковых клеток по всему организму. Системная терапия обычно назначается онкологом, врачом, который специализируется на лечении рака с помощью лекарственных средств.

Обычные способы медикаментозного лечения включают установку внутривенного (ВВ) катетера в вену с помощью иглы или проглатывание (пероральный прием) таблеток или капсул.

При раке молочной железы применяются следующие виды системной терапии:

• Химиотерапия;
• Гормональная терапия;
• Таргетная терапия;
• Иммунотерапия.

Каждый из этих видов более подробно описан ниже. Человек может получать 1 вид системной терапии или комбинацию нескольких видов одновременно. Они также могут быть частью плана лечения, включающего хирургическую и/или лучевую терапию.

Химиотерапия – это применение препаратов, разрушающих раковые клетки, не позволяя им расти и производить новые клетки. Она может назначаться до хирургического вмешательства для уменьшения крупных опухолей, облегчения хирургического вмешательства и снижения риска рецидива и называться неоадъювантной химиотерапией. Кроме того, она может назначаться после хирургического вмешательства для снижения риска рецидива, тогда это называется адъювантной химиотерапией

Режим, или график, химиотерапии обычно состоит из сочетания препаратов, назначаемых в течение нескольких циклов процедур, проводимых в течение определенного периода времени. Химиотерапия проходит по разным схемам в зависимости от того, какая лучше всего показала себя в клинических испытаниях. Она может проводится один раз в неделю, один раз в 2 недели, один раз в 3 недели или даже один в 4 недели. Есть много видов химиотерапии, используемых для лечения рака молочной железы. Наиболее распространены следующие препараты:

• Капецитабин (кселода)
• Карбоплатин (доступен в форме дженерика)
• Цисплатин (доступен в форме дженерика)
• Циклофосфамид (доступен в форме дженерика)
• Доцетаксел (таксотер)
• Доксорубицин (доступен в форме дженерика)
• Пегилированный липосомальный доксорубицин (доксил)
• Эпирубицин (элленс)
• Эрибулин (халавен)
• Фторурацил (5-FU)
• Гемцитабин (гемзар)
• Иксабепилон (икземпра)
• Метотрексат (ревматрекс, трексалл)
• Паклитаксел (таксол)
• Белок-связанный паклитаксел (абраксан)
• Винорелбин (навелбин)

Пациент может получать 1 вид системной терапии или комбинацию нескольких видов одновременно. Исследования показали, что комбинации нескольких препаратов для адъювантной терапии иногда более эффективны, чем один препарат. Следующие препараты или комбинации препаратов могут использоваться в качестве адъювантной терапии для рака молочной железы на ранней стадии или местнораспространенного онкопроцесса груди:

• AC (доксорубицин и циклофосфамид)
• EC (эпирубицин, циклофосфамид)
• AC или EC (эпирубицин и циклофосфамид), затем T (доксорубицин и циклофосфамид, затем паклитаксел или доцетаксел или наоборот)
• CAF (циклофосфамид, доксорубицин и 5-FU)
• CEF (циклофосфамид, эпирубицин и 5-FU)
• CMF (циклофосфамид, метотрексат и 5-FU)
• TAC (доцетаксел, доксорубицин и циклофосфамид)
• TC (доцетаксел и циклофосфамид)

Терапия, направленная на рецептор HER2, может проводиться с химиотерапией HER2-положительного рака молочной железы. Примером является антитело трастузумаб. Комбинированный режим для HER2-положительного рака молочной железы на ранней стадии может включать:

• AC-TH (доксорубицин, циклофосфамид, паклитаксел или доцетаксел, трастузумаб)
• AC-THP (доксорубицин, циклофосфамид, паклитаксел или доцетаксел, трастузумаб, пертузумаб)
• TCHP (паклитаксел или доцетаксел, карбоплатин, трастузумаб, пертузумаб)
• TCH (паклитаксел или доцетаксел, карбоплатин, трастузумаб)
• TH (паклитаксел, трастузумаб)

Побочные эффекты химиотерапии зависят от индивидуальной переносимости, используемого препарата (препаратов), схемы и дозы. Это может быть усталость, риск инфицирования, тошнота и рвота, выпадение волос, потеря аппетита, диарея, запор, онемение и покалывание в пальцах, ранняя менопауза, набор веса и «химический мозг». Эти побочные эффекты часто можно успешно предотвращать или уменьшать с помощью поддерживающих препаратов, и они обычно проходят после окончания лечения. Изредка могут возникнуть долгосрочные последствия, такие как проблемы с сердцем, постоянное повреждение нерва или вторичные виды рака, такие как лейкемия и лимфома. Многие пациенты хорошо себя чу4вствуют во время химиотерапии и активно заботятся о своих семьях, занимаются работой и спортом, хотя у каждого пациента разные ощущения. Обсудите со своими врачами возможные побочные эффекты химиотерапии определенными препаратами

Возраст не должен быть единственным фактором, определяющим особенности лечения. системное лечение, например, химиотерапия, часто действует у пожилых пациентов не менее эффективно, чем у молодых. Однако у пожилых пациентов больше вероятность возникновения побочных эффектов, влияющих на их качество жизни.

Важно, чтобы пациенты обсуждали с врачами рекомендуемые варианты системной терапии, в том числе их преимущества и риски. Кроме того, следует спрашивать о возможных побочных эффектах и способах их устранения.

Рак и его лечение вызывают физические симптомы и побочные эффекты, а также эмоциональные, социальные и финансовые последствия. Управление всеми этими эффектами называется паллиативной, или поддерживающей терапией.

Паллиативная помощь направлена на улучшение вашего самочувствия во время лечения путем контроля симптомов и поддержки немедицинских потребностей пациентов и их семей. Любой человек, независимо от возраста, типа и стадии рака, может получать такую помощь. Она является наиболее результативной, если ее начать сразу же после диагностики рака. Люди, получающие паллиативную помощь наряду с лечением онкопроцесса, часто наблюдают менее выраженные симптомы, имеют лучшее качество жизни и сообщают, что они более удовлетворены лечением.

Паллиативное лечение очень разнообразно и часто включает медикаментозное лечение, изменение в питании, методы релаксации, эмоциональную и духовную поддержку и другие методы лечения. Поддерживающей терапией в некоторых случаях можно считать химиотерапию, операцию, радиотерапию.

Исследования показали, что некоторые интегративные или альтернативные методы лечения могут помочь справиться с симптомами и побочными эффектами. Интегративная медицина — это комбинированное использование медикаментозного лечения рака с альтернативными методами, такими как психофизическая практика, употребление натуральных продуктов и/или изменение образа жизни. Сюда входят:

Музыкальная терапия, медитация, управление стрессом и йога для уменьшения беспокойства и стресса.
Медитация, релаксация, йога, массаж и музыкальная терапия в случае депрессии и для решения других проблем с настроением.
Медитация и йога для улучшения общего качества жизни.
Акупрессура и иглоукалывание для борьбы с тошнотой и рвотой при химиотерапии.
Пациенты могут беспокоиться о том, может ли лечение повлиять на их сексуальное здоровье и способность иметь детей в будущем, и если да, то как. Рекомендуем обсудить эти темы с врачами до начала лечения.

Если рак возвращается после лечения заболевания на ранней стадии, он называется рецидивирующим.

Может возникнуть в следующих частях тела:

• В том же месте, где и первоначально. Это называется местным рецидивом.
• В стенке грудной клетки или в лимфатических узлах подмышкой или в груди. Это называется регионарным рецидивом.
• В другом месте, включая отдаленные органы, такие как кости, легкие, печень и мозг. Это называется отдаленным, или метастатическим, рецидивом.

При наступлении рецидива рака молочной железы необходимо провести новую серию анализов, чтобы как можно больше узнать о нем. Кроме того, может потребоваться дополнительная биопсия для подтверждения рецидива рака и получения информации о характеристиках рака.

После проведения анализов вам следует обсудить с врачом возможное лечение. План лечения часто включает вышеописанные виды терапии (операция, радиотерапия, лучевая терапия, химиотерапия, таргетная терапия и гормональная терапия). Они могут использоваться в разных сочетаниях или с другой интенсивностью. Выбор варианта лечения рака молочной железы зависит от следующих факторов::

• Предыдущее лечение первичного рака.
• Время с момента первичного диагноза.
• Место возникновения рецидива.
• Характеристики опухоли, такие как статус ER, PR и HER.

Локальный или регионарный рецидив часто поддается коррекции или может быть курабельным. Варианты лечения описаны ниже:

• Женщинам с локальным рецидивом в молочной железе после первичного лечения с лампэктомией и адъювантной лучевой терапией рекомендуется мастэктомия. Как правило, при этом лечении рак полностью излечивается.
• Женщинам с локальным или регионарным рецидивом в груди после первичной мастэктомии рекомендуется химическое удаление рецидивирующей опухоли с последующей радиотерапией груди и лимфоузлов. Однако, если лучевая терапия уже проводилась при первичном раке, данный вариант может не подойти. Как правило, лучевая терапия не проводится более одного раза полной дозой в одной и той же области. Иногда перед хирургическим вмешательством проводится системная хирургия для уменьшения опухоли и облегчения ее удаления.
• Для снижения вероятности отдаленного рецидива применяются другие виды лечения, включая радиотерапию, химиотерапию, гормональную и таргетную терапию. Они применяются в зависимости от вида опухоли и ранее получаемого вида лечения.

Какой бы план лечения вы ни выбрали, паллиативная помощь имеет большое значение для уменьшения симптомов и побочных эффектов. Ваш врач может предложить вам участие в клинических исследованиях, изучающих новые способы лечения этого рецидивирующего рака.

• https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_molochnoj_zhelezy.pdf
• http://medtsu.tula.ru/mng/mmgz.pdf
• http://irbis.rmapo.ru/UploadsFilesForIrbis/8f9755501d23be78c727d7cb69063ecb.pdf